BERKAS KELENGKAPAN
PEMBERIAN TUNJANGAN PROFESI GURU NON PNS
DALAM BINAAN SEKSI PENDIDIKAN AGAMA ISLAM
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BANTUL
Nama
:
No. Peserta
:
NUPTK
:
NRG
:
Mata Pelajaran
:
Lulus Sertifikasi
:
No. Telp/HP.
:
NAMA SEKOLAHAN MASING-MASING
KABUPATEN BANTUL
DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
DAFTAR ISI
1. Cover 2. Daftar Isi 3. Identitas Peserta
4. Surat Keterangan Beban Kerja (SKBK) Semester Ganjil Tahun Pelajaran 2014/2015 5. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT)
6. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas (SKMT) Semester Ganjil Tahun Pelajaran 2014/2015.
7. Foto Copy SK Pembagian Tugas Dalam KBM Semester Ganjil Tahun Pelajaran 2014/2015.
8. Jadwal Pelajaran Semester Ganjil Tahun Pelajaran 2014/2015. 9. Foto Copy SK Terakhir
10. Foto Kopi Sertifikat Pendidik Yang Telah Dilegalisasi Oleh LPTK Yang Mengeluarkan.
11. Foto Copy Ijazah terakhir
12. Foto Copy Buku Rekening Bank BRI (On Line / Masih Berlaku). 13. Foto Copy KTP
14. NPWP.
15. Surat Pernyataan 16. Daftar Kehadiran 17. Surat Ijin Cuti / Sakit
IDENTITAS PESERTA
1. Nomor Peserta : 2. Nama (lengkap dengan gelar
akademik)
:
3. Pola Serfisikasi : Penilaian Portofolio/PLPG 4. Bidang Studi yang Disertifikasi :
5. NUPTK :
6. NRG :
7. NIP :
8. Pangkat / Golongan (Khusus PNS) : 9. Masa Kerja sebagai Guru : 10. Jenis Kelamin : L/P 11. Tempat, tanggal lahir : 12. Pendidikan Terakhir/Program Studi :
13. Jenis/Jenjang Pend.Tempat Tugas : TK/RA/SD/MI/SMP/MTs/SMA/MA/SMK/SLB 14. Beban Kerja : ….. JTM
15. Sekolah Tempat Tugas : a. Nama Sekolah : g. Nomor Statistik Sekolah : 16. Nama Kecil Ibu Kandung
17. No. Telp/HP.
NIP. 19640712 198503 1 008
Kepala,
Sekolah...
_____________________
Pemohon
KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR KABUPATEN BANTUL
Alamat : Jalan Dr. Wahidin Sudirohusodo No. 16 Bantul, Kode Pos 55714 Telp. (0274) 367411
SURAT KETERANGAN BEBAN KERJA (SKBK)
Nomor : Kd.12.1/4/ /2014
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : Drs. H. Abdul Madjid, MA NIP : 19591103 199103 1 001 Pangkat / Golongan : Pembina Tk. I / IV b
Jabatan : Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Bantul
Alamat Instansi : Jl. Dr.Wahidin Sudirohusodo No. 16 Bantul KP.55714 Menerangkan bahwa guru berikut ini,
Nama Lengkap : Tempat / Tanggal Lahir : Mata Pelajaran : Sekolah Pangkalan : Alamat Sekolah :
Total beban kerja : ….. (……….) JTM (Kumulatif)
Dalam melaksanakan tugasnya sebagai guru, pada semester Ganjil tahun pelajaran 2014/2015 secara kumulatif telah memenuhi beban kerja minimal dan oleh karena itu yang bersangkutan dapat menerima tunjangan profesi guru dari Kementerian Agama sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku.
Demikian, surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk melengkapi persyaratan yang diperlukan untuk penerimaan tunjangan profesi guru tahun 2014 dari Kementerian Agama Kabupaten Bantul. Jika ternyata keterangan ini tidak benar dan mengakibatkan kerugian negara, maka saya bertanggung jawab untuk mengganti kerugian negara tersebut dan atau menerima sanksi hukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Bantul, Agustus 2014 Kepala
KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR KABUPATEN BANTUL
Alamat : Jalan Dr. Wahidin Sudirohusodo No. 16 Bantul, Kode Pos 55714 Telp. (0274) 367411
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS (SPMT)
Nomor : Kd.12.1/4/ /2014
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap : Drs. H. Abdul Madjid, MA NIP : 19591103 199103 1 001 Pangkat / Golongan : Pembina Tk. I / IV b
Jabatan : Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Bantul
Alamat Instansi : Jl. Dr.Wahidin Sudirohusodo No. 16 Bantul KP.55714 Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama di bawah ini,
Nama Lengkap : Jabatan :
Berdasarkan Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Islam tanggal ………...nomor… Tentang Penetapan Guru Profesional dalam Binaan Direktorat Pendidikan Agama Islam. Terhitung mulai tanggal 1 Januari 2014 telah nyata melaksanakan tugas sebagai Guru Pendidikan Agama Islam pada satuan kerja di lingkungan Kantor Kementerian Agama Kabupaten Bantul dan diberi tunjangan sebesar Rp ...,-(... rupiah) setiap bulannya.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila di kemudian hari isi pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
Bantul, Agustus 2014 Kuasa Pengguna Anggaran
KOP SEKOLAH
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS (SKMT)
Nomor : .../.../.../ 2014
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap :
NIP :
Jabatan : Kepala Sekolah Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :
Status Sekolah : Pangkalan / Tambahan
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
(1) Guru Sekolah atas nama : ………., lahir di : ……… pada tanggal ..., aktif melaksanakan tugas sebagai Guru Pendidikan Agama Islam.
(2) Guru yang namanya tercantum pada diktum nomor (1) diatas, pada semester Ganjil
tahun pelajaran 2014/2015 melaksanakan tugas dengan beban kerja sebanyak : ….. Jam Tatap Muka (JTM), yang terdiri dari :
a. Tugas utama sebagai guru, mengajar : …….. JTM, dan b. Tugas tambahan lain, sebagai ………. : ……… JTM
Demikian, surat keterangan ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui
Pengawas PAI Kemenag Kab. Bantul
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Jabatan : Tempat Tugas :
Alamat : No. Telpon :
Dengan ini saya Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah menerima Tunjangan Profesi Guru Tahun 2014 dari Anggaran DIPA Kantor Kementerian Agama Kabupaten Bantul Daerah Istimewa Yogyakarta, dan apabila dalam penerimaan Tunjangan Profesi Guru tersebut tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku sehingga mengakibatkan kerugian negara, maka saya sanggup dan bersedia mengembalikan Tunjangan Profesi Guru yang telah saya terima ke kas negara sebagaimana mestinya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
Bantul, 2014 Yang menyatakan,
Materai Rp
6000,-...
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIP :
Pangkat/ Ruang Gol. :
Jabatan : Tempat Tugas :
Alamat : No. Telpon :
Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak dalam keadaan cuti/sakit dari tanggal 1 Juli s.d. 31 Agustus 2014. Dan apabila dalam penerimaan Tunjangan Profesi Guru tersebut tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku sehingga mengakibatkan kerugian negara, maka saya sanggup dan bersedia mengembalikan Tunjangan Profesi Guru yang telah saya terima ke kas negara sebagaimana mestinya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
Mengetahui, Bantul, 2014 Kepala Sekolah, Yang menyatakan,
1. Masing-masing koordinator mohon untuk ikut memverifikasi berkas anggotanya meliputi SK Dirjen, besar gaji dan NO REKENING
2. No rekening untuk pemberkasan hendaknya nomor rekening atas nama sendiri dan masih aktif. Saldo mengendap minimal Rp.100.000,- per bulan Ags 2014
3. Apabila ada pergantian no rekening harus segera melapor ke Seksi PAIS
4. Untuk fotokopi rekening harus jelas se jelas-jelasnya dan ditulis ulang dengan tinta meliput no rekening, namak rekening (Huruf besar dan kecil juga spasinya juga harus benar). Karena apabila salah sedikit saja, system tidak bisa membaca dan berakibat retur dana dari KPPN yang sekarang prosesnya lebih rumit dan lebih lama.
5. Untuk surat pernyataan tidak ada provinsi cukup Daerah Istimewa Yogyakarta
6. Untuk sampul pada identitas peserta tanggal dikosongi hanya bulan dan tahun 7. Untuk SPMT tanggal dikosongi hanya bulan dan tahun
8. Untuk SKMT tanggal, bulan dan tahun disesuaikan pada waktu minta tanda tangan Kepala Sekolah
