SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap :
NIP :
Tempat/Tgl. Lahir :
Tempat Tugas :
Alamat Tempat Tugas :
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak pernah menerima Tunjangan Non-Sertifikasi sebesar Rp. 250.000,-/bulan (dua ratus lima puluh ribu rupiah) per bulan.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pamekasan,01 Juni 2015 Yang menyatakan,
_____________________________ NIP.