Contoh Berkas Pernyataan Untuk Menjadi A

(1)

Contoh Berkas Pernyataan Untuk Menjadi

Anggota POLRI

26 Jun

HARAP DIPERHATIKAN :

1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK DAN DISERAHKAN KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM DENGAN JUMLAH 4 RANGKAP.

2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI :

A. DITULIS DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO BERGARIS BERMATERAI RP.

6.000,-B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR

C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS

3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/ PANBANRIM 4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM :

A. SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI

B. FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR C. FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA, D-III, D-IV, S1/S2 D. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI INSTITUSI KESEHATAN RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN POLRI)

E. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK) F. FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK

G. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI

H. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH I. DAFTAR RIWAYAT HIDUP

J. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

K. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

L. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI

……….., ………. 2012 Kepada

Yth. KEPALA KEPOLISIAN REPUBLIK INDONESIA Up. PANITIA PENERIMAAN di

J a k a r t a

Dengan hormat,

(2)

Nama : ………. Tempat/tanggal lahir :

……….

Agama : ……….Suku………. Pendidikan : ………. Alamat/Kode Pos :

………. ………. ……….

Pekerjaan : ……….

mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan Taruna Akpol T.A. 2012. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi persyaratan serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :

1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia 2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Hormat saya,

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : ……….. Tempat/tgl lahir :

………..

Pekerjaan : ……….. Alamat : ……….. ………..

………..

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes :

………..

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang berlaku.

………..

Alamat : ……….. ………..

………..

(3)

mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang berlaku.

Mengetahui ………., ……… 2012 Lurah / Kepala Desa saya yang bertanda tangan

………. ………. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

………..

Suku : ……….. Agama : ……….. Alamat : ……….. ………..

………..

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah selama dalam pendidikan pembentukan Polri sampai dengan waktu yang dipersyaratkan menurut ketentuan.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui ………., ……… 2012 Orang tua / wali yang menyatakan,

………. ……….

Mengetahui

Lurah/Kepala Desa

……….

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH NAMA PROPINSI*

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : ………. Agama : ………. : ………. Kawin/Belum kawin : ………. Jenis Kelamin Pria/Wanita *) Alamat : ……….

Tempat Lahir : ……….

……… Tanggal Lahir : ……….

……… S u k u : ……….

(4)

Tinggi Badan : ………..cm KECAKAPAN Berat badan : ………..kg Bahasa Menulis

Rambut : ………. ………. ………. Mata : ………. ………. ………. Ciri lain : ………. ………. ………. Golongan Darah : ………. ……….

……….

Pendidikan Umum Kursus-kursus :

SD : ………. ……… SMP : ………. ……… SMA : ………. ……… PT/Akd : ………. Prestasi:

……… ……… ……… ……… ……… ……… Pengalaman kerja :

……… ……… ……… ………

* ganti nama propinsi sesuai dengan propinsi pendaftar KELUARGA

1. Nama ayah kandung : Tempat/tanggal lahir : Pekerjaan :

Alamat :

2. Nama ibu kandung Tempat/tanggal lahir : Pekerjaan :

Alamat :

3. Nama ayah wali Tempat/tanggal lahir : Pekerjaan :

Alamat :

4. Nama ibu wali Tempat/tanggal lahir : Pekerjaan :

Alamat :

5. Saudara

(5)

6. Saudara dari bapak

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat

7. Saudara dari ibu

Lain-lain :

1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) : a.

b. c. d.

2. Cabang olah raga yang aktif diikuti : a.

b. c. d.

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti : a.

b. c. d.

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan, saya bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Tanda tangan Lurah/Kepala Desa

………. ……….

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Surat Telegram Kapolri Nomor ST/729/IV/2012 Tanggal 4 Maret 2012 tentang Penerimaan Taruna Akpol T.A. 2012.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : ………. Tempat/Tanggal Lahir :

(6)

Pendidikan : ………. Alamat : ……….

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH NAMA PROPINSI*

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai Anggota Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Perwira Polri.

/ Pasal ……..

* ganti nama propinsi sesuai dengan propinsi pendaftar Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena

kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak

menyelesaikan Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

(7)

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di ibukota propinsi*, pada hari ………….. tanggal ………. sebagai bukti terjadinya hubungan hukum dalam dinas keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA KEPOLISIAN DAERAH NAMA PROPINSI*

………. ……….

* ganti nama propinsi sesuai dengan propinsi pendaftar

* ganti ibukota propinsi sesuai dengan ibu kota propinsi pendaftar

SURAT PERNYATAAN

TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : ……….. b. Tempat/tgl lahir :

………..

c. Agama : ……….. d. Pendidikan : ……….. e. Alamat : ……….. ………..

………..

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya

bersedia dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui ………., ……… 2012 Lurah / Kepala Desa calon

………. ……….

Camat ………..

(8)

………..

selaku orang tua/wali dari :

Nama : ……….. No Ujian : ……….. Tempat/tgl lahir :

………..

Pendidikan : ……….. Alamat : ……….. ………..

………..

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.

2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.

3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota Polri. 4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :

a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku. b. Dikeluarkan dari pendidikan anggota Polri

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun.

………., ……… 2012 Calon siswa yang membuat pernyataan, Orang tua wali

………. ………. * ganti nama propinsi sesuai dengan propinsi pendaftar