SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama lengkap : ………..
Tempat/tgl. lahir : ………..
NIP : ………..
Jabatan : Kepala SATKER/Ketua KKM ………..
Alamat RA/Madrasah : ………..
………..
Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa jumlah berkas persyaratan penerima
tunjangan fungsional GBPNS sesuai dengan rekap data yang saya setor.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh-sungguh dan penuh
tanggung jawab. Jika dikemudian hari ternyata pernyataan yang saya buat ini tidak
benar, maka saya bersedia menerima sanksi yang diberikan oleh Kementerian Agama
sesuai dengan ketentuan dan hukum yang berlaku.
………, ………
Yang membuat pernyataan
