SURAT PERNYATAAN
KINERJA DAN INTEGRITAS GURU RA/MADRASAH
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Lengkap : Tempat, tanggal lahir :
NIP :
NUPTK :
Pangkat/Gol ruang :
Jabatan :
Nama Satminkal : Alamat Satminkal :
Adalah sebagai penerima Tunjangan Inpassing Tahun 2015, dengan ini menyatakan:
1. Telah melaksanakan tugas pembelajaran sesuai dengan sertifikat pendidik yang dimiliki dan telah memenuhi beban kerja minimal secara kumulatif sebanyak ... (...) JTM;
2. Akan meningkatkan kinerja dan layanan, khususnya kepada peserta didik untuk meningkatkan kualitas hasil belajar atau prestasi belajar siswa;
3. Tidak ada pungutan / pemotongan / pengkondisian dan tidak memberikan pemberian dalam bentuk apapun kepada pihak Kantor Kementerian Agama Kab. Garut;
4. Bersedia mengembalikan dana tunjangan Inpassing sejumlah yang saya terima ke Kas Negara, jika saya ternyata tidak memenuhi kriteria / persyaratan dan kompetensi Guru sebagaimana yang diatur dalam ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh-sungguh dan tanpa paksaan dari pihak manapun. Jika dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi yang diberikan oleh Kementerian Agama sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Garut, Oktober 2016 Mengetahui, Yang membuat pernyataan Pengawas
Materai 6.000
