SURAT PERNYATAAN KINERJA
PENERIMA SUBSIDI TUNJANGAN FUNGSIONAL GURU
BUKAN PNS
(STF-GBPNS) TAHUN 2016
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama lengkap : ...
Tempat/Tanggal lahir : ...
Nama RA/Madrasah Pangkal : ...
Alamat RA/Madrasah Pangkal : ...
No. Telp/No. HP : ...
Nama Ibu Kandung : ...
Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Bukan PNS / CPNS;
2. Tidak menerima subsidi atau tunjangan sejenis dari RA/TK, MI/SD, MTs/SMP, MA/SMA/SMK lain (double counting) yang sumber dananya dari APBN/APBD;
3. Melaksanakan tugas sebagai Guru RA/Madrasah dengan total beban kerja per minggu : ... ( ...) Jam Tatap Muka;
4. Telah mengabdi sebagai Guru RA/Madrasah selama ... ( ... ) tahun, dan melaksanakan tugas pembelajaran/pendidikan sejak Januari 2016;
5. Dengan menerima subsidi tunjangan fungsional ini, akan meningkatkan kinerja dan atau layanan, khususnya kepada peserta didik untuk meningkatkan kualitas hasil belajar atau prestasi belajar mereka;
6. Akan mengembalikan dana subsidi tunjangan fungsional sejumlah yang pernah saya terima ke Kas Negara jika ternyata saya tidak memenuhi salah satu kriteria/persyaratan sebagai penerima subsidi tunjangan fungsional dan;
7. Tidak akan menuntut kepada Pemerintah/Kementerian Agama untuk diangkat sebagai CPNS/PNS.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh-sungguh dan penuh tanggung jawab. Jika di kemudian hari ternyata saya tidak memenuhi pernyataan yang saya buat ini, maka saya bersedia menerima sanksi yang diberikan oleh Kementerian Agama sesuai dengan ketentuan yang berlaku atau dituntut berdasarkan hukum yang berlaku.
Surabaya, ...2016
Yang membuat pernyataan,
Meterai
Rp.6.000
