SURAT PERNYATAAN KINERJA
PENERIMA BANTUAN TUNJANGAN PROFESI GURU
TAHUN 2014
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya : Nama lengkap
: ... Tempat/Tanggal lahir
: ... Nama RA/Madrasah
: ... Alamat RA/Madrasah
: ... Telepon/faks/e-mail
: ... Nama Ibu Kandung
: ... Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Bukan CPNS / PNS;
2. Melaksanakan tugas sebagai Guru RA/Madrasah dengan total beban kerja per minggu : ... ( ...) Jam Tatap Muka; 3. Dengan menerima bantuan tunjangan profesi guru ini, akan
meningkatkan kinerja dan atau layanan, khususnya kepada peserta didik untuk meningkatkan kualitas hasil belajar atau prestasi belajar mereka;
4. Akan mengembalikan bantuan tunjangan profesi guru sejumlah yang pernah saya terima ke Kas Negara jika ternyata saya tidak memenuhi salah satu kriteria/persyaratan sebagai penerima bantuan tunjangan profesi guru; dan
5. Tidak akan menuntut kepada Kementerian Agama untuk diangkat sebagai CPNS/PNS;
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh-sungguh dan penuh tanggung jawab. Jika di kemudian hari ternyata saya tidak memenuhi pernyataan yang saya buat ini, maka saya bersedia menerima sanksi yang diberikan oleh Kementerian Agama sesuai dengan ketentuan yang berlaku atau dituntut berdasarkan hukum yang berlaku.
Surabaya,
Yang membuat pernyataan,
Meterai Rp.6.000
