SURAT PERNYATAAN/PAKTA INTEGRITAS

(1)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :………..

Tempat/Tanggal Lahir :………..

Agama :………..

Nomor Peserta (SM-3T) :………..

Program Studi :………..

Perguruan Tinggi Asal :………..

Alamat saat ini :………..

Telepon / HP :………..

Nama Orang Tua/Wali :………..

Alamat Orang Tua/Wali :………..

Telepon/HP Orang Tua/Wali :………..

menyatakan secara sadar dan sungguh-sungguh atas hal-hal berikut:

1. Mengikuti program PPG Prajabatan Bersubsidi atas kemauan sendiri dan tanpa paksaan dari siapapun dan pihak manapun.

2. Bersedia dan patuh mengikuti segala peraturan yang telah ditentukan oleh Penyelenggara PPG Prajabatan Bersubsidi UNM, baik di kampus, sekolah, atau tempat kegiatan lainnya. Apabila saya tidak mematuhi segala ketentuan tersebut, saya bersedia dikeluarkan dan orang tua/wali saya bersedia mengembalikan segala biaya yang telah dikeluarkan negara untuk saya, sesuai dengan ketentuan yang berlaku pada program PPG Prajabatan Bersubsidi UNM.

3. Atas akibat dari poin dua (2), saya tidak akan melakukan tuntutan balik kepada pihak penyelenggara program PPG Prajabatan Bersubsidi UNM.

Surat pernyataan/pakta integritas ini, saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Menyetujui:

Orang Tua/Wali,

..., ... Februari 2018 Yang menyatakan,

Materai Rp. 6.000

……… ...

(2)

SURAT PERNYATAAN IJIN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Agama :………..

Pekerjaan :………..

Alamat :………..

Telepon/HP :………..

adalah orang tua/wali dari:

Agama :………..

Nomor Peserta (SM-3T) :………..

Status : Belum menikah

Alamat :………..

Telepon/HP :………..

menyatakan

1. Secara sadar memberi ijin kepada anak saya tersebut di atas untuk mengikuti dan mematuhi ketentuan yang berlaku pada Program PPG Prajabatan Bersubsidi di Universitas Negeri Makassar.

2. Bersedia menanggung segala akibat yang ditimbulkan apabila anak saya tersebut melanggar ketentuan yang ditetapkan oleh penyelenggara program PPG Prajabatan Bersubsidi UNM.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

………., … Februari 2018

Orang tua/Wali

Materai Rp. 6.000

……….

(3)

SURAT PERNYATAAN SANGGUP TIDAK AKAN MENIKAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap :………..

Nomor peserta PPG :………..

Program Studi PPG :………..

Alamat tempat tinggal :………..

menyatakan secara sadar dan ikhlas bahwa saya belum menikah dan tidak akan menikah selama mengikuti program Pendidikan Profesi Guru (PPG) Prajabatan Bersubsidi UNM. Apabila dikemudian hari saya melanggar, saya bersedia menerima segala konsekuensinya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

………., … Februari 2018 Orang Tua/Wali, Yang menyatakan,

Materai Rp. 6.000

……….. ………..

Mengetahui,

Lurah/Kepala Desa ...

...