SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Tempat/Tgl Lahir : No. KTP : Jenis Kelamin : Agama : Alamat : No. Telepon :
Menyatakan bahwa, saya sanggup dan bersedia:
1. Mengikuti proses pendidikan dan mentaati kehidupan praja di Kampus Institut Pemerintahan Dalam Negeri (IPDN) Pusat atau Daerah.
2. Mengembalikan seluruh biaya selama pendidikan yang telah dikeluarkan Pemerintah, dikarenakan mengundurkan diri, diberhentikan dengan hormat maupun tidak hormat dan/atau melanggar peraturan pendidikan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
..., ... 2012 Mengetahui,
Orang Tua/Wali,
(...)
Yang membuat Pernyataan,
Materai Rp. 6000,-
