SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
Menyatakan bahwa, saya sanggup dan bersedia:
1. Mengikuti proses pendidikan dan mentaati peraturan kehidupan praja di Institut Pemerintahan Dalam Negeri (IPDN).
2. Mengembalikan seluruh biaya selama pendidikan yang telah dikeluarkan Pemerintah, dikarenakan mengundurkan diri, diberhentikan dengan hormat maupun tidak hormat dan/atau melanggar peraturan pendidikan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
...,... 2017 Mengetahui,
Orang Tua/Wali,
(...)
Yang membuat Pernyataan,
Materai Rp. 6000,-