SURAT PERNYATAAN I
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat/ Tanggal Lahir :
NIK :
Agama :
Pendidikan/Program Studi :
Alamat (sesuai KTP) :
Telepon/HP (aktif) :
Dengan ini menyatakan bahwa saya :
1.
Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;2.
Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);3.
Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;4.
Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis; dan5.
Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.Apabila di kemudian hari ternyata ditemukan bahwa pernyataan yang saya buat adalah salah atau tidak benar, saya bersedia untuk diproses berdasarkan aturan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
…...,...2022 Yang membuat pernyataan,
( Nama Lengkap )
Catatan :
Tanda tangan diatas Meterai ASLI
Meterai Rp. 10.000,-
Lampiran II Pengumuman Nomor : 02 Tahun 2022 Tanggal : 3 November 2022
Tentang Seleksi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja Tenaga Kesehatan Pusat Pelaporan dan Analisis Transaksi Keuangan Tahun Anggaran 2022
SURAT PERNYATAAN II
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat/ Tanggal Lahir :
NIK :
Agama :
Pendidikan/Program Studi :
Alamat (sesuai KTP) :
Telepon/HP (aktif) :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:
1.
Warga Negara Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia, dan taat kepada Pancasila, UUD 1945, dan Negara KesatuanRepublik Indonesia.2. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan.
3. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih.
4. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, Pegawai Badan Usaha Milik Negara / Badan Usaha Milik Daerah atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta.
5. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia.
6. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
7. Tidak terlibat dalam organisasi kemasyarakatan yang dinyatakan terlarang oleh pemerintah.
8. Sehat jasmani dan rohani serta tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau sejenisnya.
9. Tidak bertato atau bekas tato dan tindik atau bekas tindik anggota badan lainnya selain di telinga kecuali yang disebabkan oleh ketentuan agama atau adat.
10. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.
11. Bersedia mengabdi dan tidak akan mengundurkan diri sebelum masa perjanjian kerja berakhir, terhitung mulai tanggal pengangkatan sebagai Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja pada Kementerian Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, guna melengkapi syarat khusus/tambahan yang dipersyaratkan pada Pusat Pelaporan dan Analisis Transaksi Keuangan.
Apabila dikemudian hari saya mengingkari pernyataan yang telah saya buat ini, maka saya bersedia menerima sanksi apapun yang akan dijatuhkan terhadap saya.
…...,...2022 Yang membuat pernyataan,
( Nama Lengkap )
Catatan :
Tanda tangan diatas Meterai ASLI
Meterai Rp. 10.000,-
