BERKAS PENDAFTARAN PPDB
SMA NEGERI ...
TAHUN PELAJARAN 2015/2016
No. PENDAFTARAN : ……… (Diisi oleh Panitia).
N A M A : ……….
T T L : ……….
ASAL SEKOLAH : ……….
TAHUN LULUS : ……….
ALAMAT RUMAH : ………. ………. NO. HP : ……….
NILAI UN :
A. BAHASA INDONESIA : ………..
B. BAHASA INGGRIS : ………..
C. MATEMATIKA : ………..
D. I P A : ………..
JUMLAH
………..SERTIFIKAT/PIAGAM PENGHARGAAN PRESTASI KEJUARAAN DIBIDANG AKADEMIK, OLAH RAGA DAN SENI
SURAT PERNYATAAN PESERTA DIDIK BARU SMA NEGERI ...
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. N a m a : ……….. 2. Tempat / tanggal lahir : ……….. 3. Jenis kelamin : (Laki-laki / Perempuan*)
4. Agama : ……….. 5. Nomor Pendaftaran : ……….. 6. Diterima di kelas : ……….. 7. Nama orang tua : ……….. 8. Pekerjaan orang tua : ……….. 9. Agama orang tua : ……….. 10. Nama wali : ……….. 11. Pekerjaan wali : ……….. 12. Hubungan keluarga dengan wali : ……….. 13. Agama wali : ……….. 14. Nomor telepon / HP : ………..
Dengan ini sungguh-sungguh dan penuh kesadaran :
MENYATAKAN
Bahwa selama saya menjadi siswa, saya :
1. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat. 2. Akan menjaga nama baik, diri, keluarga dan sekolah.
3. Sanggup mentaati dan mematuhi kegiatan sekolah dan tata tertib sekolah. 4. Akan mengikuti kegiatan agama (sesuai agama yang dianut).
5. Akan mengikuti kegiatan ekstra kurikuler yang diwajibkan sekolah dan ekstra lainnya. 6. Apabila tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan sekolah, saya sanggup menerima sanksi :
1) Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu 2) Dikembalikan ke orang tua / wali
Pernyataaan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab serta disetujui oleh orang tua / wali.
Amuntai, ……… 2015 Mengetahui / menyetujui, Yang membuat pernyataan,
……… ……….
Nama terang Nama terang
FORMULIR PENDAFTARAN NO. URUT PENDAFTARAN : ………
PANITIA PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU SMA NEGERI ...
TAHUN PELAJARAN 2015 / 2016
A. SISWA
1. Nama : ………
2. Tempat / Tanggal lahir : ………
3. Alamat rumah : ………
4. Agama : ………
5. No. SKHU / Sekolah / Tahun : ………
6. Jumlah nilai dalam SKHU : ………
B. ORANG TUA / WALI
1. Nama orang tua : ………
2. Nama wali penanggung jawab : ………
3. Alamat : ………
4. Pekerjaan : ………
C. PERNYATAAN TERLAMPIR
Amuntai, ……… 2015
Mengetahui,
Orang tua / Wali Pendaftar
………... ...
DATA PRIBADI CALON SISWA
No. Pendaftaran : PPDBSMA ……….. (diisi petugas)
KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA
Nama Calon Siswa : ……….
Nama Panggilan : ……….
Tempat, Tgl. Lahir : ……….
Jenis Kelamin : ……….
Agama : ……….
Kewarganegaraan : ……….
Anak keberapa : ……….
Jumlah Saudara Kandung : ………. Jumlah Saudara Tiri : ………. Jumlah Saudara Angkat : ………. Status Dalam Keluarga : Anak Kandung / Anak Tiri / Anak Angkat
Anak Yatim / Piatu / Yatim Piatu : Orang Tua Lengkap / Yatim / Piatu / Yatim Piatu
Bahasa sehari-hari di rumah : ………. Pihak yang dihubungi : Ayah / Ibu/ Wali
Penanggung Biaya : Ayah / Ibu/ Wali / Sendiri
KETERANGAN TEMPAT TINGGAL
Alamat : ……….
RT…….….RW…….…Kode Pos…………..………. No. Telepon / HP : ……….
Tinggal di : ……….
Jarak Tempat Tinggal ke Sekolah : …………Km.
KETERANGAN KESEHATAN
Golongan Darah : ……….
Kelainan Jasmani : ………. Tinggi / Berat Badan : ………....Cm. / …..…….Kg.
KETERANGAN PENDIDIKAN
Tanggal Diterima : ……….(diisi petugas)
Asal Sekolah : ……….
Nomor STL : ……….
Tanggal STL : ……….
NIS (No Induk Siswa di Sekolahnya): ………. NISN (No Induk Siswa Nasional) : ………. Lama Belajar : ……… Tahun
Nilai SKHUN : ……….
Diterima di tingkat : ……….(diisi petugas)
KETERANGAN TENTANG AYAH
Nama : ……….
Tempat dan Tanggal Lahir : ……….
Agama : ……….
Kewarganegaraan : ………. Pendidikan Terakhir : ……….
Pekerjaan : ……….
Golongan Pekerjaan : ………. Penghasilan Per Bulan : ……….
Alamat : ……….
RT…….….RW…….…Kode Pos…………..………. Nomor Telepon / HP : ………..………./………. Status Ayah : Kandung / Tiri / Angkat / Lain-lain
Status Nikah Ayah : Nikah / Duda / Belum Nikah Masih Hidup : Ya / tidak
KETERANGAN TENTANG IBU
Nama : ……….
Tempat dan Tanggal Lahir : ……….
Agama : ……….
Kewarganegaraan : ………. Pendidikan Terakhir : ……….
Pekerjaan : ……….
Golongan Pekerjaan : ………. Penghasilan Per Bulan : ……….
Alamat : ……….
RT…….….RW…….…Kode Pos…………..….……… Nomor Telepon / HP : ………..………./………. Status Ibu : Kandung / Tiri / Angkat / Lain-lain
Status Nikah Ibu : Nikah / Janda / Belum Nikah Masih Hidup : Ya / tidak
KETERANGAN TENTANG WALI
Nama : ……….
Tempat dan Tanggal Lahir : ……….
Agama : ……….
Kewarganegaraan : ………. Pendidikan Terakhir : ……….
Golongan Pekerjaan : ………. Penghasilan Per Bulan : ……….
Alamat : ……….
RT…….….RW…….…Kode Pos…………...……… Nomor Telepon / HP : ………..………./………….……… Status Wali : Kandung / Tiri / Angkat / Lain-lain
Status Nikah Wali : Nikah / Duda / Janda / Belum Nikah Masih Hidup : Ya / tidak
DATA STTB (sementara dikosongi)
Nilai Mata Pelajaran :
Bahasa Indonesia : ……….
Matematika : ……….
Bahasa Inggris : ……….
Pendidikan Agama : ………. Pendidikan Kewarganegaraan : ……….
IPA : ……….
IPS : ……….
Kesenian : ……….
Pendidikan Jasmani : ……….
Keterampilan : ……….
Teknologi Informasi & Komunikasi : ……….
DATA HOBI SENI
HOBI SENI : ……….
DATA HOBI OLAH RAGA
HOBI OLAH RAGA : ……….
DATA HOBI ORGANISASI
HOBI ORGANISASI : ……….
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENTAATI
PERATURAN DAN TATA TERTIB SEKOLAH
SMA NEGERI ...
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ………. Tempat/Tgl.Lahir : ... Bin/Binti : ...
Menyatakan bahwa saya apabila diterima menjadi siswa/i SMAN ... akan mentaati peraturan yang ditetapkan sekolah seperti dirumuskan dalam tata tertib sekolah yakni :
1. Tidak membawa / memakai / mengedarkan obat terlarang / narkoba dan minuman yang memabukkan.
2. Tidak membawa dan merokok dalam lingkungan sekolah maupun selama dalam perjalanan ke sekolah atau pulang sekolah dengan masih memakai seragam.
3. Tidak berbuat melanggar norma sosila ( berzina dan sejenisnya ) 4. Tidak terlibat dalam perkelahian.
5. Tidak melakukan tindakan / sikap kurang sopan, kasar dan brutal pada Kepala sekolah, Guru dan Karyawan.
6. Bersedia mengenakan seragam sesuai ketentuan sekolah. 7. Hadir ke sekolah paling lambat pukul 07.30 wita.
Dan untuk selanjutnya saya berjanji, bila melanggar bersedia menerima sanksi / hukuman yang berupa :
1. Panggilan orang tua dan diberi SURAT PERINGATAN. 2. Skorsing tidak boleh mengikuti kegiatan belajar mengajar.
3. Khusus pelanggaran item 1, 3, dan 5, saya bersedia dikembalikan kepada Orang Tua.
Demikian surat pernyataan saya buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan seperlunya.
Amuntai, ….………. . 2015 Disetujui oleh : yang membuat pernyataan Orang tua / wali
