PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 3 CISOMPET
Jl. Sindang Palay Desa Neglasari Cisompet - Garut
NSS :201021109003 NPSN : 20262018
FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU
SMP NEGERI 3 CISOMPET TAHUN PELAJARAN 2017/2018
A. KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK
`
1. Nama Lengkap
: ... ...
2. Jenis Kelamin : (Laki-laki / Perempuan)*.
3. NISN (Nomor Induk Siswa Nasional) : ……… (10 digit angka). 4. NIK (Nomor Induk Kependidikan) : ……….. (16 digit). 5. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir
: ...
9. Tempat Tinggal : (Bersama Orang Tua / Kost / Lainnya).
10. Mode Transportasi Ke Sekolah : (Sepeda Motor / Jalan Kaki / Lainnya).
11. No. Telp. / Hp. yang bisa dihubungi : ... 12. No. KPS / KKS (jika menerima) : ……….
13. Sekolah / Madrasah (SD/MI) Asal : ………... Kab. ………. Prop. ………..…….
B.
KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG1. Nama Lengkap
a.
Ayah3. Pendidikan Terakhir
a. Ayah : ...
5. Penghasilan rata-rata perbulan (Rp)
a. Ayah : (0 – 999.999 / 1 Juta – 1.999.999 / 2 Juta s.d 4.999.999 / 5 Juta – 20 Juta)*
Diketahui oleh Orang Tua / Wali
Murid CPD,
... 6. Keterangan :
a. Ayah : (Masih hidup / Meninggal tahun ... )*. b. Ibu : (Masih hidup / Meninggal tahun ... )*.
C. DATA PERIODIK CALON PESERTA DIDIK
1. Tinggi / Berat Badan : …… cm / …… kg.
2.
Jarak Rumah Ke Sekolah : …… km.3. Waktu Tempuh Ke Sekolah : …… jam ….. menit.
4.
Anak ke : ... dari …….. saudara.5.
Jumlah Saudara Kandung : ... orang. Jumlah adhik = ... orang, Jumlah kakak = ... orang.D.LAMPIRAN YANG DISERAHKAN BERSAMA FORMULIR PENDAFTARAN
1.
SHUS (Surat Hasil US/M) : 1 lembar (photo copy & legalisir kepala sekolah/madrasah asal).2.
Pas photo 3 x 4 cm : 4 lembar (berwarna / hitam putih).3.
Akte Kelahiran & Kartu Keluarga (KK) : 1 lembar (photo copy).4.
KPS / KKS (jika menerima) : 1 lembar (photo copy).Keterangan :
* = Coret yang tidak perlu.
Isilah data dengan benar dan jelas.
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA CALON SISWA
BARU
SMP NEGERI 3 CISOMPET
TAHUN PELAJARAN 2017/2018
Yang bertanda tangan di bawah ini
a. Nama Lengkap
: ...
b. Pekerjaan
: ...
...
c. Agama
: ...
...
d. Kewarganegaraan
: WNI/WNA/Keturunan *)
e. Alamat Tempat Tinggal
: ...
f.
No. Telepon / HP
: ...
M e n y a t a k a n
Bahwa
saya selaku orang tua/ wali dari calon siswa :
a. Nama
: ...
b. Tempat Tanggal Lahir
: ...
.
c. Alamat Tempat Tinggal
: ...
.
Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :
1. Bersedia membimbing dan mengawasi calon siswa tersebut di atas untuk
menaati dan memenuhi pelaksanaan tata tertib, termasuk seragam sekolah
dan kegiatan pada hari-hari efektif di sekolah.
2. Jika anak saya tidak menaati tata tertib sekolah, maka kami tidak keberatan
jika siswa tersebut diberi sanksi, termasuk :
Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu.
Dikembalikan kepada saya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, agar dapat
dipergunakan sesuai ketentuan dan peraturan yang berlaku.
..., ..
... Juni 201 7
Orang Tua/Wali *)
...
...
Keterangan :
* = Coret yang tidak perlu
M
ate
ra
i
60
