DINAS PENDIDIKAN
Jl. Lintas Pekanbaru – Duri KM. 73 Kel. T. Sam-Sam Kec. Kandis Kab. Siak (0761) 598327 28886
Nomor Urut Pendaftaran
:
FORMULIR PENDAFTARAN CALON SISWA
SEKOLAH DASAR NEGERI 001 TELAGA SAM-SAM
Tahun Pelajaran 2011/2012
A. Keterangan Calon Siswa
1. Nama Lengkap : ... 2. Tempat/Tanggal Lahir : ... 3. Jenis Kelamin : ... 4. Agama : ... 5. Anak Ke : ... Jumlah Saudara : ... 6. Keadaan Jasmani : ... a. Berat Badan : ... b. Tinggi Badan : ... c. Gol. Darah : ... d. Penyakit yang pernah Diderita : ... 7. Alamat dan No. Telp : ... Kelurahan/Kecamatan : ... 8. Bertempat tinggal pada : ... 9. Jarak tempat tinggal ke sekolah : ...
B. Keterangan Orang Tua / Wali Murid
1. Nama Orang Tua Kandung
a. Nama 1) Ayah : ... 2) Ibu : ... b. Pendidikan Tertinggi
1) Ayah : ... 2) Ibu : ... c. Pekerjaan 1) Ayah : ... 2) Ibu : ... d. Wali Murid (jika mempunyai )
1. Nama : ... 2. Hubungan Keluarga : ... 3. Alamat : ...
C. Perkembangan Murid pada Pendidikan Sebelumnya
a. Sekolah Asal Murid : ... b. Nama Taman Kanak-Kanak : ... c. Alamat : ... d. Tanggal dan No. STTB : ... e. Di Terima Tanggal : ... f. Ditingkat : ...
Catatan
1. Pengumuman Penerimaan dilakukan pada tanggal : ...Juli 2011
2. Tanda Bukti Pendaftaran harus disimpan baik-baik dan dibawa pada saat pendaftaran ulang. 3. Bagi Siswa yang dinyatakan diterima, WAJIB daftar ulang pada tanggal : ... 4. Menyediakan Materi Rp 3.000,-
5. Formulir diisi dengan huruf kapital.
Ketua Panitia,
__________________________
NIP.Kandis, ...2011
Calon Siswa,
DINAS PENDIDIKAN
Jl. Lintas Pekanbaru – Duri KM. 73 Kel. T. Sam-Sam Kec. Kandis Kab. Siak (0761) 598327 28886
