NOTA KESEPAHAMAN BERSAMA
(jabatan dan nama instansi huruf kapital) dan
DEKAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSTAS GADJAH MADA
masingmasing bertindak untuk dan atas nama lembaga/instansi yang diwakili, sepakat melakukan kerja sama di bidang Pendidikan, Penelitian, dan Pengabdian kepada Masyarakat, serta bidang lain yang disepakati para pihak yang sesuai dengan fungsi dan wewenang masingmasing pihak guna kelancaran pelaksanaan tugas dan kewajiban para pihak.
Halhal yang menyangkut tindak lanjut dari Nota Kesepahaman Bersama ini diatur dalam perjanjian tersendiri yang akan dilaksanakan oleh pejabat yang diberi tugas/kuasa oleh masingmasing pihak, dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Nota Kesepahaman Bersama ini.
Nota Kesepahaman Bersama ini berlaku untuk jangka waktu 4 (empat) tahun sejak ditandatangani dan dapat diperpanjang atau diakhiri dengan persetujuan para pihak.
Demikian Nota Kesepahaman Bersama ini dibuat rangkap 2 (dua) asli, bermeterai cukup, dan ditandatangani para pihak yang dipegang oleh masingmasing pihak serta mempunyai kekuatan hukum yang sama.
Ditandatangani di Yogyakarta, pada tanggal ... .... 2015.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Prof. dr. Ova Emilia, M.Med.Ed., Sp.OG(K)., Ph.D ... Dekan Fakultas Kedokteran UGM (Gubernur/Bupati/Walikota/Pimpinan/Direktur/Ketua)
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MEMBAYAR
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : ...
Jabatan : ...
Menyatakan bahwa apabila staf kami nama : ... diterima di Program Studi ... Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada Melalui Jalur Kemitraan, maka kami bersedia membayar biaya pendidikan Rp. 24.000.000,00 (dua puluh empat juta) per-semester sampai dengan selesai pendidikan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan sesadar-sadarnya dan siap menerima sanksi jika tidak sanggup memenuhi ketentuan-ketentuan yang sudah saya nyatakan diatas.
..., ...
Materai
6.000
...
SURAT PENGIRIMAN
CALON PESERTA PPDS PROGRAM KEMITRAAN
Nomor : ... Lampiran : ... Hal : Calon peserta PPDS
Kepada : Yth. Dekan FK – UGM Up. Sekretariat
Tim Koordinasi Pelaksana Pendidikan Dokter Spesialis Fakultas Kedokteran UGM
Jl. Farmako, Sekip Utara, Yogyakarta 55281 Telp. (62-0274) 560300, Fax (62-0274) 581876
Dengan hormat.
Dengan ini kami mengirimkan Calon Peserta Seleksi Penerimaan Program Pendidikan Dokter Spesialis untuk tahun akademik yang akan diselenggarakan di FK–UGM Yogyakarta atas nama : ...
Atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
..., ...
Materai 6.000
...
