KEMENTERIAN AGAMA
INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI ( IAIN ) SAMARINDA
FAKULTAS TARBIYAH DAN ILMU KEGURUAN
Kampus II : Jl. H.A.M Rifaddin Samarinda Seberang, Telp. ( 0541 ) 7270222 Fax ( 0541 ) 7268933 Samarinda Website : http://www.iain-samarinda.ac.id E-mail : iainsamarinda@iain-samarinda.ac.id
FORMULIR
PENDAFTARAN PRAKTEK KERJA LAPANGAN (PKL)
Nama : ………..
Tempat, tanggal lahir : ………..
NIM : ………..
Jurusan : Pendis/Pend. Bahasa/Pend. Madrasah* Prodi : PAI / MPI /TBI / PBA / PGRA / PGMI* IPK (Akumulasi smt I sd VI, : ………
(Transkrip nilai dilampirkan)
Alamat Sekarang : ……… ……… No. HP Utama : ……… No. HP Alternatif : ……… Asal SMA/MA : ……….. Prestasi Non Akademik : 1……… Yang Pernah diraih 2……… 3……… Hafalan Al-quran : 1. Juz Amma, berapa surah ( ……….………)
2. Al-quran, berapa Juz (……….) Aktif Organisasi
Intra Kampus : 1……….
*Coret yang tidak perlu
CHECK BERKAS
NO BERKAS CHECKLIST
1 Mengisi formulir pendaftaran
2
Photo Copy KHS Semester VI (Lulus Mata Kuliah Micro Teaching dan Evaluasi Pembelajaran / Language Testing and Evaluation)
3 Slip bukti Pembayaran SPP Semester VII
KEMENTERIAN AGAMA
INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI ( IAIN ) SAMARINDA
FAKULTAS TARBIYAH DAN ILMU KEGURUAN
Kampus II : Jl. H.A.M Rifaddin Samarinda Seberang, Telp. ( 0541 ) 7270222 Fax ( 0541 ) 7268933 Samarinda Website : http://www.iain-samarinda.ac.id E-mail : iainsamarinda@iain-samarinda.ac.id
5
Surat Pernyataan bersedia ditempatkan di lokasi yang telah ditentukan dan bersedia menaati peraturan berkaitan dengan PKL
6 Photo warna berjas almamater latar belakang merah ukuran 3 X 4 (3 lbr)
7 Persyaratan dimasukkan ke dalam map warna (sesuai dengan prodinya)
Samarinda, Juli 2017
KAPRODI PAI/MPI/TBI/PBA/PGMI/PGRA*
……….
