Formulir Pendaftaran
Peserta Bimbingan Teknis Peningkatan Keterampilan Dasar Teknik Insruksional (PEKERTI)
Angkatan I dan Angkatan II bagi Dosen Baru/Pemula di Lingkungan Kopertis Wilayah III Tahun 2017
NIDN
NAMA (LENGKAP DENGAN GELAR)
JENIS KELAMIN
PENDIDIKAN TERAKHIR
JABATAN AKADEMIK Asisten Ahli
ASAL PTS
ALAMAT PTS
TELP :
ALAMAT RUMAH
TELP :
HP :
m Menyatakan bersedia mengikuti secara penuh pelatihan tersebut diatas selama 4 (Empat) hari harisesuai jadwal yang telah ditentukan.
Mengetahui/ menyetujui : ( Pimpinan PTS )
Jakarta, ... 2017 Peserta,
Catatan :
- Formulir pendaftaran dikembalikan ke Kopertis Wilayah III