Formulir Pendaftaran
Peserta Lokakarya Program Applied Approach (AA) bagi Dosen Tetap PTS di Lingkungan Kopertis Wilayah III Jakarta Tahun 2013
NIDN
NAMA (LENGKAP DENGAN GELAR)
JENIS KELAMIN
PENDIDIKAN TERAKHIR
JABATAN AKADEMIK
ASAL PTS
ALAMAT PTS
TELP :
ALAMAT RUMAH
TELP :
HP :
m Menyatakan bersedia mengikuti secara penuh pelatihan tersebut diatas selama 3 (Tiga) hari s sesuai jadwal yang telah ditentukan.
Mengetahui/ menyetujui : ( Pimpinan PTS )
Jakarta, ... 2013 Peserta,
Catatan :
Formulir pendaftaran dikembalikan ke Kopertis Wilayah III dengan melampirkan fotocopy sertifikat Pekerti atau pelatihan sejenis melalui fax. 021-8094679 atau [email protected]
Membawa laptop;