Formulir Pendaftaran
Rapat Kerja Daerah (RAKERDA) bagi Pimpinan PTS di Lingkungan Kopertis Wilayah III Jakarta Tahun 2011 PERGURUAN TINGGI
NAMA (LENGKAP DENGAN GELAR)
JENIS KELAMIN
PENDIDIKAN TERAKHIR
JABATAN
ALAMAT PTS
TELP : ALAMAT RUMAH
TELP :
HP :
Mm Menyatakan bersedia mengikuti secara penuh Rapat Kerja Daerah (RAKERDA) tersebut sela sesuai jadwal yang telah ditentukan.
Mengetahui/ menyetujui : ( Yayasan ... ) Ketua
( Nama Jelas )
Jakarta, November 2011 Perguruan Tinggi Swasta Rektor/ Ketua/Direktur
( Nama Jelas ) Catatan :
Kriteria peserta adalah Pimpinan PTS
Formulir pendaftaran dikembalikan ke Kopertis Wilayah III paling lambat tgl 21 November 2011 melalui fax. 021-8094679, atau Email :aunk_kopertis3@yahoo.com