Formulir Pendaftaran
Peserta Lokakarya Program Keterampilan Dasar Teknik Insruksional (PEKERTI) bagi Dosen Baru/Pemula
di Lingkungan Kopertis Wilayah III Jakarta Tahun 2016
NIDN
NAMA (LENGKAP DENGAN GELAR)
JENIS KELAMIN
PENDIDIKAN TERAKHIR
JABATAN AKADEMIK Asisten Ahli
ASAL PTS
ALAMAT PTS
TELP :
ALAMAT RUMAH
TELP :
HP :
m Menyatakan bersedia mengikuti secara penuh pelatihan tersebut diatas selama 4 (Empat) hari risesuai jadwal yang telah ditentukan.
Mengetahui/ menyetujui : ( Pimpinan PTS )
Jakarta, ... 2016 Peserta,
Catatan :
- Formulir pendaftaran dikembalikan ke Kopertis Wilayah III