5 1 7 1 3 0 1 5 8 1 Kode Validasi: 170726-130610
BIODATA CALON MAHASISWA BARU
UNIVERSITAS PADJADJARAN TAHUN AKADEMIK 2017/2018
DATA PRIBADI Nama Lengkap
(sesuai dengan Akta Lahir)
: ILHAM NUR FAIZ FAUZIE Warga Negara : WARGA NEGARA INDONESIA
Tempat Lahir : JAKARTA Golongan Darah : O
Tanggal Lahir : 30/9/1999 Nomor Telepon Rumah : 081382727338
Nomor Identitas (KTP/SIM/Passport)
: 3171013009990005 Nomor Handphone : 083874660579
Agama : ISLAM Email : [email protected]
ALAMAT SESUAI DENGAN KTP
Nama Jalan : JL. KEMUNING NO.5A Kecamatan : PANCORAN MAS
Nomor Rumah : 5 Kabupaten/Kota : KOTA DEPOK
RT/RW : 004/010 Provinsi : JAWA BARAT
Kelurahan/Desa : DEPOK Kode Pos : 16431
ALAMAT SURAT/KORESPONDENSI ALAMAT DOMISILI DI BANDUNG/SUMEDANG
Nama Jalan : JL. KEMUNING NO.5A Nama Jalan : JL. KEMUNING NO.5A
Nomor Rumah : 5 Nomor Rumah : 5
RT/RW : 004/010 RT/RW : 004/010
Kelurahan/Desa : DEPOK Kelurahan/Desa : DEPOK
Kecamatan : PANCORAN MAS Kecamatan : PANCORAN MAS
Kabupaten/Kota : KOTA DEPOK Kabupaten/Kota : KOTA DEPOK
Provinsi : JAWA BARAT Provinsi : JAWA BARAT
Kode Pos : 16431 Kode Pos : 16431
DATA ASAL SEKOLAH
Asal SMA STTB/Ujian Sekolah
Provinsi : JAWA BARAT No STTB/ijazah :
-Kabupaten/Kota : KOTA DEPOK STTB Tahun : 2017
No Pokok Sekolah Nasional : 20229167 Jumlah Mata Pelajaran
(tanpa nilai praktikum)
:
-Nama Sekolah : SMAN 5 KOTA DEPOK Nilai Rata-rata Ujian Sekolah :
-Status Sekolah : NEGERI STK/Ujian Nasional
Masuk Kelas : 2 STK/UN tahun : 2017
Masuk Tahun : 2015 STK/UN Jumlah Mata Pelajaran
(tanpa nilai praktikum)
:
-Jurusan : IPS Nilai Rata-rata UN :
-Lulus Tahun : 2017
Demikian biodata ini saya isi dengan sebenar-benarnya apabila terbukti bahwa data yang saya isi tidak benar, saya bersedia dibatalkan status kelulusannya sebagai mahasiswa UNPAD.
Salin ulang pernyataan di atas dengan tulisan tangan pada form ini:
...
...
...
...
...
JADWAL REGISTRASI ADMINISTRATIF
Tanggal 14-08-2017 Pukul 14:00 WIB s.d. 15:00 WIB
Kampus Jatinangor
Auditorium Bale Santika Universitas Padjadjaran, Jl Raya Bandung Sumedang Km 21 Jatinangor Sumedang 45363
..., ... 2017 Calon Mahasiswa UNPAD
Materai Rp 6000
BIODATA ORANG TUA/WALI CALON MAHASISWA
UNIVERSITAS PADJADJARAN TAHUN AKADEMIK 2017/2018
ORANG TUA/WALI DARI Nama Lengkap
(sesuai dengan Akta Lahir)
: ILHAM NUR FAIZ FAUZIE Warga Negara : WARGA NEGARA INDONESIA
Tempat Lahir : JAKARTA Golongan Darah : O
Tanggal Lahir : 30/9/1999 Nomor Telepon Rumah : 081382727338
Nomor Identitas (KTP/SIM/Passport)
: 3171013009990005 Nomor Handphone : 083874660579
Agama : ISLAM Email : [email protected]
AYAH/WALI LAKI-LAKI IBU/WALI PEREMPUAN
Nama : JUDIA FAUZIE Nama : INDRIYATI
Pendidikan : S1 Pendidikan : S1
Pekerjaan : LAINNYA Pekerjaan : TIDAK BEKERJA
Jabatan/Pangkat/Golongan : SUPERVISOR Jabatan/Pangkat/Golongan :
-Penghasilan : 10,000,000 Penghasilan :
-NPWP : 069068062074001 NPWP :
-Alamat Alamat
Nama Jalan : JL. KEMUNING NO.5A Nama Jalan : JL. KEMUNING NO.5A
Nomor Rumah : 5 Nomor Rumah : 5
RT/RW : 004/010 RT/RW : 004/010
Kelurahan/Desa : DEPOK Kelurahan/Desa : DEPOK
Kecamatan : PANCORAN MAS Kecamatan : PANCORAN MAS
Kabupaten/Kota : KOTA DEPOK Kabupaten/Kota : KOTA DEPOK
Provinsi : JAWA BARAT Provinsi : JAWA BARAT
Kode Pos : 16431 Kode Pos : 16431
Telepon : 081382727338 Telepon : 081314314116
JUMLAH ANAK
Jumlah anak : 3
Jumlah anak yang masih dalam tanggungan : 3
KONDISI RUMAH
Luas Tanah : 70 M2 Luas Bangunan : 55 M2
Status Kepemilikan : SEWA/KONTRAK Listrik : 1,200 KWH
Total Kekayaan yang Dimiliki : Rp.
-Demikian biodata ini saya isi dengan sebenar-benarnya apabila terbukti bahwa data yang saya isi tidak benar, saya bersedia anak saya dibatalkan status kelulusannya sebagai mahasiswa UNPAD.
Salin ulang pernyataan di atas dengan tulisan tangan pada form ini:
...
...
...
...
...
..., ... 2017 Orang Tua/Wali
Calon Mahasiswa UNPAD
Materai Rp 6000
