RT RW 001 005 Sintang Nama Ibu Pendidika

(1)

FORMULIR ISIAN BIODATA MAHASISWA BARU

TAHUN AKADEMIK 2015/2016

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Data Personal

Nama Lengkap : LINISIUS CAESAR KEVIN SINOPA Fakultas/Prodi Lulus : MATEMATIKA DAN ILMU

PENGETAHUAN ALAM/MATEMATIKA [ REG A ]

Tempat / Tanggal

Lahir : Pontianak / 1997-11-01 Jenis Kelamin : L

No. Telepon / HP : 08998360590

Email : kevin.linisius@yahoo.com

Alamat Tetap : JALAN APANG SEMANGAI NO.95 RT/RW:001/005 SINTANG Kab. Sintang Kalimantan Barat 78611

Provinsi : Kalimantan Barat Kab./Kota : Kab. Sintang

Alamat Sekarang : JALAN APANG SEMANGAI NO.95 RT/RW:001/005 SINTANG Kab. Sintang Kalimantan Barat 78611

Agama : KHATOLIK

Status Marital : Belum Menikah Golongan Darah : A

Jumlah Kakak : 1 Orang Jumlah Adik : 1 Orang

Data Sekolah

Nama Sekolah : SMAN 3 SINTANG

Jurusan : SMA/MA IPS

Data Orang Tua / Wali

Nama Ayah : MATHEUS MERAH Pendidikan Ayah : Diploma 3 (D3) Pekerjaan Ayah : Pegawai Swasta Penghasilan Ayah : Rp. 5550000 ,-No. Telepon / HP : 08164984316

Alamat Orang Tua : Jalan Apang Semangai No.95 RT/RW:001/005 Sintang

Nama Ibu : ADRIANA

Pendidikan Ibu : SMA (Sekolah Menengah Atas) Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga

Penghasilan Ibu : Rp. 0 ,-No. Telepon / HP : 085820092685

Nama Wali :

-Pendidikan Wali : Silakan Pilih Pekerjaan Wali : Silakan Pilih Penghasilan Wali : Rp. 0 ,No. Telepon / HP : -Alamat Wali :

-Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila di kemudian hari saya terbukti

memberikan pernyataan palsu/mengingkari pernyataan ini, maka saya bersedia menerima sanksi

apapun baik pidana maupun perdata dan administrasi sesuai ketentuan Universitas.

Pontianak, ....

Tanda Tangan dan Nama Jelas

(2)

FORMULIR ISIAN BIODATA MAHASISWA BARU

TAHUN AKADEMIK 2015/2016

Data Personal

Tempat / Tanggal

No. Telepon / HP : 08998360590

Agama : KHATOLIK

Data Sekolah

Nama Ibu : ADRIANA

Nama Wali :

-Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila di kemudian hari saya terbukti

Pontianak, ....

(3)

TAHUN AKADEMIK 2015/2016

Data Personal

Tempat / Tanggal

No. Telepon / HP : 08998360590

Agama : KHATOLIK

Data Sekolah

Nama Ibu : ADRIANA

Nama Wali :

-Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila di kemudian hari saya terbukti

Pontianak, ....

(4)

TAHUN AKADEMIK 2015/2016

Data Personal

Tempat / Tanggal

No. Telepon / HP : 08998360590

Agama : KHATOLIK

Data Sekolah

Nama Ibu : ADRIANA

Nama Wali :

-Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila di kemudian hari saya terbukti

Pontianak, ....

(5)

TAHUN AKADEMIK 2015/2016

Data Personal

Tempat / Tanggal

No. Telepon / HP : 08998360590

Agama : KHATOLIK

Data Sekolah

Nama Ibu : ADRIANA

Nama Wali :

-Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila di kemudian hari saya terbukti

Pontianak, ....

(6)

SURAT PERNYATAAN BEBAS NAPZA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap

: LINISIUS CAESAR KEVIN SINOPA

NIM

: ...

Fakultas/Prodi Lulus

: MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM/MATEMATIKA

[ REG A ]

Tempat / Tanggal Lahir : Pontianak / 1997-11-01

Jenis Kelamin

: L

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

Bebas dari pengedar dan/atau pengguna Narkotika, Alkohol, Psikotropika dan Zat Adiktif

1.

(NAPZA).

Bersedia untuk diperiksa oleh yang berwenang apabila diperlukan.

2.

Bersedia diberhentikan sebagai mahasiswa Universitas Tanjungpura apabila hasil pemeriksaan

3.

menunjukkan bahwa saya adalah pengedar dan/atau pengguna NAPZA, dan/atau pecandu alkohol

di dalam maupun di luar kampus.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Menyetujui/Mengetahui :

Pontianak, ...

Orang Tua/Wali

Yang membuat pernyataan,

Materai

Rp.

6.000,-...

...

(7)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap

: LINISIUS CAESAR KEVIN SINOPA

Tempat/Tanggal Lahir : Pontianak / 1997-11-01

Program Studi

: MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM/MATEMATIKA

[ REG A ]

Agama

: KHATOLIK

Alamat

: ...

Sesuai dengan Surat Keputusan Rektor Nomor : 1540/UN22/DT/2012 tanggal 20 Desember 2012

tentang Pengintegrasian Pendidikan Karakter ke dalam Mata Kuliah Pendidikan Agama Universitas

Tanjungpura, dengan ini menyatakan bahwa saya telah memahami dan bersedia mengikuti program

ini sebagaimana informasi yang tercantum di website www.pendikar.untan.ac.id

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenarnya untuk dapat digunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui Orang Tua/Wali :

Pontianak, ...

Orang Tua/Wali

Yang membuat pernyataan,

Materai

Rp.

6.000,-...

...