FORMULIR PENDAFTARAN ULANG SURVEYOR BERLISENSI
Kepada Yth:
Kepala Badan Pertanahan Nasional Republik Indonesia
Di –
Tempat
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : RESKI APRIZAL
Alamat : Jl. Utama Gang Cipta No. 31 Kelurahan Rejosari Kecamatan Tenayan Kota Pekanbaru Provinsi Riau
Tempat/Tanggal Lahir : Pekanbaru, 06 April 1987
Mengajukan Permohonan untuk menjadi : Surveyor Pertanahan
Asisten Surveyor Pertanahan
Bersama ini terlampir :
a. Fotocopy Surat Keputusan Surveyor Berlisensi b. Fotocopy Kartu Identitas Surveyor Berlisensi c. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk
d. Pas foto 4 x 6 dengan latar belakang merah sebanyak 4 lembar
Saya menyatakan bahwa formulir dan lampiran – lampiran yang merupakan bagian tidak terpisah dengannya dibuat dengan sebenar – benarnya. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa saya memberikan pernyataan atau keterangan yang tidak benar, saya bersedia menerima sanksi pencabutan lisensi dan/atau sanksi pidana lain sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
Pasir Pengaraian, 02 Desember 2013
