Pendaftaran Mahasiswa Beasiswa Penuh Trisakti School of Management 2015 - Dunia Info dan Tips

(1)

USM KE :

1 2

FOTO

3 X 4

TRISAKTI SCHOOL OF MANAGEMENT

STIE TRISAKTI

JL. KYAI TAPA NO.20 GROGOL JAKARTA 11440 TEL (021) 5666717 ext. 100,290,260 FAX. 5635480 www.stietrisakti.ac.id E-mail : [email protected]

S1 Manj S1 Manj Bekasi S1 Akt S1 Akt Bekasi S1 Lanj Akt S1 Lanj Manj

PERHATIAN :

1. FORMULIR INI TIDAK DIPUNGUT BIAYA. BIAYA UJIAN SARINGAN MASUK AKAN DIKENAKAN PADA SAAT MENDAFTAR. 2. MEMBAWA PASFOTO 2X3 (1 LEMBAR) PADA SAAT MENDAFTAR

3. FORMULIR INI DAPAT DIFOTO COPY

1. NAMA LENGKAP

TGL BLN THN 2. TEMPAT/TGL LAHIR KOTA

NO. KTP 3. ALAMAT CALON

MAHASISWA

KOTA RT RW

KODE POS TEL. HP.

4. NAMA ORTU/WALI 5. ALAMAT ORTU/WALI

KOTA KODE POS 6. JENIS KELAMIN 1 PRIA 2 WANITA

7. AGAMA 1 ISLAM 2 KRISTEN 3 KATOLIK 4 BUDDHA 5 HINDU 8. MATA KULIAH AGAMA 1 ISLAM 2 KRISTEN 3 KATOLIK 4 BUDDHA 5 HINDU

YANG AKAN DIAMBIL

9. ASAL SEKOLAH 1 SMAN 2 SMK 3 SMA SWASTA 4 SMK SWASTA 5 LUAR NEGERI KODE SEKOLAH

NAMA SEKOLAH

PROPINSI KAB/KODYA/KOTIP

10. JURUSAN SMA/SMK 1

IPA

2

IPS

3

BHS

4

AK

5

Pj

6

Sekr

7

… … …

11. TAHUN LULUSAN SMA/SMEA

NO. IJAZAH STK

12. KEWARGANEGARAAN 1 WNI 2 WNA

FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU

(2)

13. WAKTU KULIAH YANG DIAMBIL 1 PAGI 2 SORE

14. BIAYA STUDI 1 ORANGTUA/WALI 2 IKATAN DINAS 3 BEASISWA 4 SENDIRI 5 TUGAS BELAJAR 6 LAIN-LAIN

15. MENDAFTAR SPMB/SNMPTN 1 YA 2 TIDAK 16. KEADAAN AYAH 1 MASIH HIDUP 2 MENINGGAL 17. KEADAAN IBU 1 MASIH HIDUP 2 MENINGGAL

18. PENDIDIKAN AYAH 1 TDAK TAMAT SD 2 TAMAT SD 3 TAMAT SMTP 4 TAMAT SMTA 5 DIPLOMA 6 D-3 7 S-1 8 S-2

9 S-3

19. PENDIDIKAN IBU 1 TDAK TAMAT SD 2 TAMAT SD 3 TAMAT SMTP 4 TAMAT SMTA 5 DIPLOMA 6 D-3 7 S-1 8 S-2

20. PEKERJAAN AYAH 1 PEGAWAI NEGERI 2 ABRI 3 PETANI 4 PEGAWAI SWASTA 5 USAHA SENDIRI 6 PENSIUNAN 7 LAIN-LAIN

21. PEKERJAAN IBU 1 PEGAWAI NEGERI 2 ABRI 3 PETANI 4 PEGAWAI SWASTA 5 USAHA SENDIRI 6 PENSIUNAN 7 LAIN-LAIN

22. PENGHASILAN 1 Rp. 4.000.000 - Rp. 5.000.000 4 Rp. 7.000.000 - Rp. 8.000.000 ORANGTUA/BULAN 2 Rp. 5.000.000 - Rp 6.000.000 5 Rp. 8.000.000 - Rp. 9.000.000

3 Rp. 6.000.000 - Rp 7.000.000 6 LEBIH DARI Rp. 9.000.000

23. TEMPAT TINGGAL 1 ASRAMA 2 INDEKOS/SEWA 3 SENDIRI/KEL 4 LAIN-LAIN 24. KERJA KULIAH 1 YA 2 TIDAK

NAMA PERUSAHAAN ………… ALAMAT PERUSAHAAN ……… NO. TELP PERUSAHAAN ……... BIDANG USAHA ……….. JABATAN ……….

25. PERNAH KULIAH 1 YA 2 TIDAK 3 S1 4 D3 5 LULUS 6 TIDAK LULUS

26. KURSUS BAHASA INGGRIS 1 YA 2 TIDAK TOEFL SCORE 27. UKURAN JAKET 1 S 2 M 3 L

4

XL 5 XXL

28. PERNAH MELAKUKAN PERJALANAN KE LUAR NEGERI 1 YA 2 TIDAK SEBUTKAN

29. LULUSAN D3 DARI STIE TRISAKTI NIM D3 STIE TRISAKTI NON STIE TRISAKTI, SEBUTKAN

30. Alamat E-mail PERNYATAAN

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang saya isi adalah benar dan apabila kemudian hari ternyata data tersebut tidak benar/palsu, maka saya bersedia menerima sanksi apapun yang dikenakan oleh Trisakti School of Management atau STIE Trisakti.

Jakarta, ……….

Petugas

( ………. ) ( ………. )