Universitas Muhammadiyah Malang
FormulirPermohonan Beasiswa
Indeks :Kepada Yth: Bapak Pembantu Rektor III
Universitas Muhammadiyah Malang di Malang
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………
NIM : ………
Jurusan : ………
Fakultas : ………
Dengan ini mengajukan permohonan beasiswa PPA / BBM/PPE/Djarum/Toyota Astra*) ,bersama ini saya lampirkan :
1. Foto Kopi KTM 2. Foto Kopi KSM
3. Transkrip Nilai / Foto Kopi KHS terakhir 4. Surat keterangan penghasilan orang tua 5. Surat keterangan kurang mampu 6. Surat kelakuan baik dari Fakultas
7. Surat keterangan tidak sedang menerima beasiswa dari Fakultas 8. Foto Kopi KK
9. Out Line PKM
10. Foto kopi sertifikat prestasi (kejuaraaan) ko / ekstrakurikuler selama di UMM
Semua data tersebut benar adanya, dan apabila di kemudian hari ternyata saya memberikan data yang salah, maka saya bersedia dicabut hak beasiswa. dan menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku .
Demikian surat permohonan saya, atas perkenan Bapak disampaikan terima kasih. Malang,………
Mengetahui, Pemohon,
Pembantu Dekan III,
……… ………
*) lingkari salah satu
Universitas Muhammadiyah Malang
FormulirPermohonan Beasiswa
Indeks :Nama : ...
Nim : ...
Fakultas : ...
Jurusan : ...
IPK : ...
Prestasi kegiatan ko/ekstra kurikuler level tertinggi yang pernah dicapai selama di UMM:
Prestasi *) lingkari salah satuLevel
1. Internasional 3. Regional
2. Nasional 4. Perguruan Tinggi(lokal)
Alamat Asal : ...
Alamat di Malang : ...
Telp / HP : ...
Pekerjaan Orang Tua : (lingkari salah satu)
1.PNS / Pegawai Negara 4. TNI / Polri
2..Pegawai Swasta 5. Petani / Nelayan
3. Wiraswasta 6. Lainnya
Gaji / Penghasilan Orang Tua : .Rp...
Jumlah Tanggungan / Beban keluarga : ... jiwa
Malang, April 2011 Pemohon
...
