Lampiran : …….. berkas.
Hal : Permohonan ……...….. PPA Tahun 2015
Yth. Rektor Universitas Terbuka
Cq. Dekan Fakultas ... Jl. Cabe Raya, Pondok Cabe
Tangerang Selatan, Banten 15418
Sehubungan dengan seleksi mahasiswa penerima Program Beasiswa dan Bantuan Biaya Pendidikan Peningkatan Prestasi Akademik Tahun 2015, bersama ini kami mengajukan permohonan atas nama:
Nama :
NIM :
Program Studi :
No. Telp/HP (Wajib) : Masa Registrasi Awal : Jumlah Tanggungan
Orang Tua :
Dengan lampiran berkas persyaratan sebagai berikut. 1. Fotokopi Kartu Mahasiswa;
2. Fotokopi bukti masa registrasi 2014.2 dan 2015.1; 3. Fotokopi kartu keluarga (KK);
4. Lembar Kemajuan Akademik Mahasiswa (LKAM);
5. Surat Keterangan Tidak Mampu yang dikeluarkan oleh Kepala Desa/Lurah/Instansi tempat orang tua bekerja (khusus untuk BBP);
6. Melampirkan surat keterangan penghasilan orang tua/wali pemohon yang disahkan oleh yang berwenang (bagi pemohon yang masih dalam tanggungan orang tua);
7. Surat Keterangan penghasilan suami/istri (bagi yang sudah berkeluarga) pemohon yang disahkan oleh yang berwenang;
8. Surat Keterangan Penghasilan mahasiswa (bagi yang sudah bekerja) yang disahkan oleh yang berwenang;
9. Surat pernyataan tidak sedang menerima beasiswa dari sumber lain di atas kertas bermaterai; 10. Surat Keterangan Berkelakuan Baik dari Dekan fakultas masing-masing.
Mohon dipertimbangkan untuk mendapatkan …………... Peningkatan Prestasi Akademik Tahun 2015.
Atas perhatian dan kebijaksanaannya, kami ucapkan terima kasih.
………….., ……… Pemohon,
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENERIMA BEASISWA DARI SUMBER LAIN
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama :
NIM :
Tempat, Tanggal Lahir :
Program Studi :
Fakultas :
Alamat :
No. HP:
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa dari Sumber/Lembaga/ Instansi/Yayasan manapun.
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran, tanpa paksaan dan tekanan dari pihak manapun. Saya bersedia mengembalikan dana beasiswa atau bantuan biaya pendidikan, menerima sanksi akademik maupun sanksi hukum apabila saya terbukti juga menerima beasiswa dari Sumber/Lembaga/ Instansi/Yayasan lainnya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk persyaratan permohonan …...… Peningkatan Prestasi Akademik Tahun 2015.
………, ……….... Yang menyatakan,
Materai Rp 6.000,-Nama
SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK Nomor :
Dekan Fakultas ... dengan ini menerangkan bahwa:
Nama :
NIM :
Program Studi :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :
No. HP:
Adalah benar mahasiswa Universitas Terbuka Fakultas ... Sepanjang pengamatan kami, selama terdaftar sebagai mahasiswa UT, mahasiswa tersebut berkelakuan baik dan dapat memenuhi kewajiban serta ketentuan sebagai mahasiswa UT hingga sekarang.
Demikian surat keterangan berkelakuan baik ini kami buat untuk mengusulkan ... Peningkatan Prestasi Akademik Tahun 2015.
..., ... Dekan Fakultas ...
