FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA
(PENINGKATAN PRESTASI AKADEMIK / PPA)
TAHUN 2015
Hal: Permohonan beasiswa Kepada Yth : (Peningkatan Prestasi Akademik / PPA)
Rektor Universitas Mulawarman
di -
Samarinda
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Alamat Rumah :
(No. Telp/HP yang aktif) : Telp :………/Hp: ……….
Fakultas/ PS :
Jurusan/ Prog. Studi :
Semester :
NIM :
Nama Orang Tua : Ayah: /Ibu:
Pekerjaan Orang Tua :
Alamat Orang Tua :
Telp :………../Hp: ………..
Dengan ini mengajukan permohonan Beasiswa (Peningkatan Prestasi Akademik /PPA) tahun 2015 dan sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan sebagai berikut :
1. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) sebagai mahasiswa regular aktif yang dibuktikan dengan Kartu Rencana Studi (KRS) atau yang sejenis.
2. Fotokopi rekening listrik bulan terakhir dan atau bukti pembayaran PBB dari orang tua/wali
3. Surat pernyataan tidak menerima beasiswa dari sumber lain yang diketahui oleh Pimpinan Perguruan Tinggi Bidang Kemahasisswaan, menggunakan blanko/form dari bagian Kemahasiswaan;
4. Surat Pernyataan Melampirkan Persyaratan Beasiswa (Peningkatan Prestasi Akademik /PPA) sesuai dengan Pedoman yang berlaku diketahui oleh Pejabat Perguruan Tinggi
5. Fotokopi Kartu Keluarga.
6. Rekomendasi dari pimpinan Fakultas/Jurusan
7. Fotokopi Transkip nilai dengan IPK paling rendah 3.00 yang disahkan oleh pimpinan perguruan tinggi.
8. Surat Keterangan penghasilan orang tua/wali permohonan dan disahkan oleh yang berwenang.
9. Foto Copy buku tabungan 2 rangkap/lembar pada Bank BTN dan atas nama pemohon dan masih aktif serta di copy dengan terang/jelas.
Pemohon,
