Kampus : Jl. L.A Sucipto No. 249A Malang Telp. 0341-412699. Fax. 0341-412782
STMIK PPKIA PRADNYA PARAMITA MALANG
FORMULIR PENGAJUAN BEASISWA
KODE FORM : FM-BAAK-017 REVISI : 00TANGGAL : 20 Juli 2010
NAMA BEASISWA : ___________________
1. Nama Lengkap :___________________________________________
2. Tempat Tgl Lahir :___________________________________________
3. Jenis Kelamin :___________________________________________
4. N I M :___________________________________________
5. Prog Studi/Fakultas :___________________________________________
6. Alamat Rumah :___________________________________________
7. No Tlp / HP :___________________________________________
8. Alamat Email :___________________________________________
9. IP/IPK :___________________________________________
10. SKS yg sudah diperoleh :___________________________________________
11. Pekerjaan Bapak :___________________________________________
Penghasilan/bulan :___________________________________________
12. Pekerjaan Ibu :___________________________________________
Penghasilan/bulan :__________________________________________
13. Jml saudara menikah :___________________________________________
Jml saudara belum menikah :___________________________________________
14. Beasiswa yg pernah diperoleh :__________________________________________
15. Prestasi :__________________________________________
16. Organisasi :__________________________________________
Saya tidak sedang menerima beasiswa dari instansi/perusahaan manapun pada saat pengajuan beasiswa ini.
Apabila saya tidak benar dalam pengisian formulir ini saya bersedia dikenakan sanksi sesuai peraturan yang ada di STMIK PPKIA PRADNYA PARAMITA MALANG.
Malang,….-……- ...
Mengetahui:
Koor.BAAK Pemohon,
( Eka Yuniar,S.Kom.,MMSI ) ( )
