STMIK PPKIA PRADNYA PARAMITA MALANG

Kampus : Jl. L.A Sucipto No. 249A Malang Telp. 0341-412699. Fax. 0341-412782

STMIK PPKIA PRADNYA PARAMITA MALANG

FORMULIR PERMOHONAN CUTI KULIAH

KODE FORM : FM-BAAK-013 REVISI : 00

TANGGAL : 20 Juli 2010

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………

NIM : ………

Tempat / tgl Lahir : ………

Semester : ………

Program Studi :  S1 – Sistem Informasi

Kelas : A / B / C

Mengajukan permohonan CUTI KULIAH SEMENTARA sebagai mahasiswa Sekolah Tinggi Manajemen Informatika dan Komputer PPKIA Pradnya Paramita Malang, pada :

Semester : Gasal / Genap TA: ………/………

Mulai Tanggal : ……… sampai dengan tanggal ………

Demikian permohonan ini, atas perhatian dan kebijaksanaannya kami sampaikan terima kasih.

Malang, ………..

Pemohon

( )

Menyetujui, Dosen Wali

( ……….)

Ka. BAAK

( ……….)

Ka. Perpustakaan

( ……….)

Ka. BAUK

( ……….)

Ka. Prodi S1-SI

(………..) Keterangan :

Permohonan ini harus dilengkapi dengan : 1. Foto Kopi KTM yang masih berlaku 2. Bukti Setor SPP semester terakhir

Kampus : Jl. L.A Sucipto No. 249A Malang Telp. 0341-412699. Fax. 0341-412782

STMIK PPKIA PRADNYA PARAMITA MALANG

FORMULIR PERMOHONAN CUTI KULIAH

KODE FORM : FM-BAAK-013 REVISI : 00

TANGGAL : 20 Juli 2010

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………

NIM : ………

Tempat / tgl Lahir : ………

Semester : ………

Program Studi :  D3 – Sistem Informasi

Kelas : A / B / C

Mengajukan permohonan CUTI KULIAH SEMENTARA sebagai mahasiswa Sekolah Tinggi Manajemen Informatika dan Komputer PPKIA Pradnya Paramita Malang, pada :

Semester : Gasal / Genap TA: ………/………

Mulai Tanggal : ……… sampai dengan tanggal ………

Demikian permohonan ini, atas perhatian dan kebijaksanaannya kami sampaikan terima kasih.

Malang, ………..

Pemohon

( )

Menyetujui, Dosen Wali

( ……….)

Ka. BAAK

( ……….)

Ka. Perpustakaan

( ……….)

Ka. BAUK

( ……….)

Ka. Prodi D3-SI

(………..) Keterangan :

Permohonan ini harus dilengkapi dengan : 1. Foto Kopi KTM yang masih berlaku 2. Bukti Setor SPP semester terakhir

Kampus : Jl. L.A Sucipto No. 249A Malang Telp. 0341-412699. Fax. 0341-412782

STMIK PPKIA PRADNYA PARAMITA MALANG

FORMULIR PERMOHONAN CUTI KULIAH

KODE FORM : FM-BAAK-013 REVISI : 00

TANGGAL : 20 Juli 2010

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………

NIM : ………

Tempat / tgl Lahir : ………

Semester : ………

Program Studi :  S1 – Teknologi Informasi

Kelas : A / B

Mengajukan permohonan CUTI KULIAH SEMENTARA sebagai mahasiswa Sekolah Tinggi Manajemen Informatika dan Komputer PPKIA Pradnya Paramita Malang, pada :

Semester : Gasal / Genap TA: ………/………

Mulai Tanggal : ……… sampai dengan tanggal ………

Demikian permohonan ini, atas perhatian dan kebijaksanaannya kami sampaikan terima kasih.

Malang, ………..

Orangtua/Wali Pemohon

( ) ( )

Menyetujui, Dosen Wali

( ……….)

Ka. BAAK

( ……….)

Ka. Perpustakaan

( ……….)

Ka. BAUK

( ……….)

Ka. Prodi S1-TI

(……….) Keterangan :

Permohonan ini harus dilengkapi dengan : 1. Foto Kopi KTM yang masih berlaku 2. Bukti Setor SPP semester terakhir

Kampus : Jl. L.A Sucipto No. 249A Malang Telp. 0341-412699. Fax. 0341-412782

STMIK PPKIA PRADNYA PARAMITA

Kampus : Jl. L.A. Sucipto No.249 A Malang - 65141 Telp. (0341) 412699, Fax. (0341) 412782

Official Website :

www.pradnya.ac.id

E-mail : seket@stimata.ac.idSTMI

SURAT PERSETUJUAN CUTI KULIAH

Berdasarkan surat permohonan CUTI KULIAH SEMENTARA tertanggal ………

Yang diajukan oleh :

Nama : ………..

NIM : …………..

Program Studi : ………

Dengan ini menyetujui yang bersangkutan untuk CUTI KULIAH SEMENTARA mulai

……….. sampai dengan ………..

Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Malang, ………

Kaprogdi ………

(………)