STMIK PPKIA PRADNYA PARAMITA MALANG

Kampus : Jl. L.A Sucipto No. 249A Malang Telp. 0341-412699. Fax. 0341-412782

STMIK PPKIA PRADNYA PARAMITA MALANG

FORMULIR PERMOHONAN AKTIF KULIAH KEMBALI

KODE FORM : FM-BAAK-014 REVISI : 00

TANGGAL : 20 Juli 2010

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………

NIM : ………

Tempat / tgl Lahir : ………

Program Studi :  D3 – Manajemen Informatika :  S1 – Sistem Informasi

Mengajukan permohonan aktif kuliah kembali sebagai mahasiswa Sekolah Tinggi Manajemen Informatika dan Komputer PPKIA Pradnya Paramita Malang, pada :

Semester : Gasal / Genap

Tahun Akademik : ………

Demikian permohonan ini, atas perhatian dan kebijaksanaannya kami sampaikan terima kasih.

Menyetujui, Malang, ………..

Ka. Prodi S1-SI dan D3-MI Pemohon

( ) ( )

Keterangan :

Permohonan ini harus dilengkapi dengan : 1. Foto Kopi KTM yang masih berlaku 2. Bukti Setor SPP semester terakhir 3. Melampirkan keterangan Cuti Sementara

Kampus : Jl. L.A Sucipto No. 249A Malang Telp. 0341-412699. Fax. 0341-412782

STMIK PPKIA PRADNYA PARAMITA MALANG

FORMULIR PERMOHONAN AKTIF KULIAH KEMBALI

KODE FORM : FM-BAAK-014 REVISI : 00

TANGGAL : 20 Juli 2010 Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………

NIM : ………

Tempat / tgl Lahir : ………

Program Studi :S1 – Teknik Informatika

Mengajukan permohonan aktif kuliah kembali sebagai mahasiswa Sekolah Tinggi Manajemen Informatika dan Komputer PPKIA Pradnya Paramita Malang, pada :

Semester : Gasal / Genap

Tahun Akademik : ………

Demikian permohonan ini, atas perhatian dan kebijaksanaannya kami sampaikan terima kasih.

Menyetujui, Malang, ………..

Ka. Prodi S1-TI Pemohon

( ) ( )

Keterangan :

Permohonan ini harus dilengkapi dengan : 1. Foto Kopi KTM yang masih berlaku 2. Bukti Setor SPP semester terakhir

Kampus : Jl. L.A Sucipto No. 249A Malang Telp. 0341-412699. Fax. 0341-412782

STMIK PPKIA PRADNYA PARAMITA

Kampus : Jl. L.A. Sucipto No.249 A Malang - 65141 Telp. (0341) 412699, Fax. (0341) 412782

Official Website :

www.pradnya.ac.id

E-mail : seket@stimata.ac.idSTMI

SURAT KETERANGAN AKTIF KEMBALI

Ketua Program Studi ……… Sekolah Tinggi manajemen Informatika dan Komputer PPKIA Pradnya Paramita Malang (STIMATA), menerangkan bahwa mahasiswa :

Nama : ………..

NIM : …………..

Dikenakan status AKTIF dari status NON AKTIF/TERMINAL dan diberi ijin mengikuti perkuliahan sebagaimana mestinya dengan memenuhi persyaratan akademik dan keuangan sesuai dengan ketentuan yang sedang berlaku.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk menjadi perhatian.

Malang, ………

Kaprogdi ………

(………)