STMIK PPKIA PRADNYA PARAMITA MALANG

Kampus : Jl. L.A Sucipto No. 249A Malang Telp. 0341-412699. Fax. 0341-412782

STMIK PPKIA PRADNYA PARAMITA MALANG

FORMULIR PERMOHONAN BERHENTI KULIAH

KODE FORM : FM-BAAK-069 REVISI : 00

TANGGAL : 20 Juli 2010

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………

NIM : ………

Tempat / tgl Lahir : ………

Semester : ………

Program Studi :  D3 – Manajemen Informatika :  S1 – Sistem Informasi

 S1 – Teknik Informatika

Kelas : A / B / C

Mengajukan permohonan BERHENTI KULIAH sebagai mahasiswa Sekolah Tinggi Manajemen Informatika dan Komputer PPKIA Pradnya Paramita Malang, pada :

Semester : Gasal / Genap TA: ………/………

Mulai Tanggal : ………

Demikian permohonan ini, atas perhatian dan kebijaksanaannya kami sampaikan terima kasih.

Malang, ………..

Orangtua/Wali Pemohon

( ) ( )

Menyetujui, Dosen Wali

( ……….)

Ka. BAAK

( ……….)

Ka. Perpustakaan

( ……….)

Ka. BAUK

( ……….)

Ka. Prodi ………

(………..) Keterangan :

Permohonan ini harus dilengkapi dengan : 1. Foto Kopi KTM yang masih berlaku 2. Bukti Setor SPP semester terakhir

Kampus : Jl. L.A Sucipto No. 249A Malang Telp. 0341-412699. Fax. 0341-412782

STMIK PPKIA PRADNYA PARAMITA

Kampus : Jl. L.A. Sucipto No.249 A Malang - 65141 Telp. (0341) 412699, Fax. (0341) 412782

Official Website :

www.pradnya-paramita.ac.id

STMI

SURAT PERSETUJUAN BERHENTI KULIAH

Berdasarkan surat permohonan BERHENTI KULIAH tertanggal ………

Yang diajukan oleh :

Nama : ………..

NIM : ……….…..

Program Studi : ………..…………

Dengan ini menyetujui yang bersangkutan untuk BERHENTI KULIAH mulai

……….

Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Malang, ………

Kaprogdi ………

(………)