SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEBAGAI PENERIMA BEASISWA LAIN
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
Nama mahasiswa : ………
Nomor Pokok Mahasiswa : ………
Program / Jurusan : D3 / S1 : MI / TI / SI *
Alamat : ………
………
Nomor Telpon / HP : ………...
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya pada tahun akademik 2011/2012 tidak menerima beasiswa / ikatan dinas dari instansi / lembaga tertentu.
Apabila dikemudian hari ternyata saya menerima beasiswa lain, saya sanggup dikenakan sanksi dan bersedia mengembalikan beasiswa tersebut kepada pihak yang berwenang.
Yogyakarta, ... Yang membuat pernyataan Mengetahui
PUKET III
Materai Rp.6.000
Drs. Muhammad Idris P., MM ... NIK. 190.302.004 NIM : ...