SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG TERIKAT KONTRAK KERJA PADA INSTANSI PEMERINTAH/LEMBAGA SWASTA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a : ……….. Tempat dan tanggal lahir :……….. Pendidikan/Jurusan :....……….. Alamat :………..
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat kontrak ikatan kerja pada suatu Instansi Pemerintah maupun Swasta. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan /peraturan yang berlaku dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
……….., ………5)