SURAT PERNYATAAN BERSEDIA TIDAK MEMINTA

17 

Loading....

Loading....

Loading....

Loading....

Loading....

Teks penuh

(1)

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA TIDAK MEMINTA

PINDAH SELAMA 10 (SEPULUH) TAHUN

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA : NUR INDRA M

TEMPAT / TANGGAL LAHIR :PUNNIA,17 MARET 1985 JENIS KELAMIN : PEREMPUAN

AGAMA : ISLAM

PENDIDIKAN TERAKHIR : DIII KEBIDANAN

JURUSAN : KEBIDANAN

JABATAN YANG DILAMAR : BIDAN

ALAMAT : TANSERE DUSUN KOTINE,DESA KAWATA,

KEC.WASUPONDA,KAB.LUWU TIMUR NOMOR TELEPON / HP : 081 355 094 780

DENGAN INI MENYATAKAN BERSEDIA TIDAK MEMINTA PINDAH DARI KABUPATEN LUWU TIMUR SELAMA 10 (SEPULUH) TAHUN.

DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SEBENAR-BENARNYA DAN SAYA BERSEDIA MENERIMA SANKSI DARI PEMERINTAH APABILA SAYA MELANGGAR PERNYATAAN INI.

MALILI,12 SEPTEMBER 2013 YANG MEMBUAT PERNYATAAN

(2)

SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA : ERNA

TEMPAT / TANGGAL LAHIR : MALILI,05 APRIL 1985 JENIS KELAMIN : PEREMPUAN

AGAMA : ISLAM

PENDIDIKAN TERAKHIR : DIII KEBIDANAN

JURUSAN : KEBIDANAN

JABATAN YANG DILAMAR : BIDAN

ALAMAT : JL.ABD.RAKIB BATU MERAH,KEC.MALILI, KAB.LUWU TIMUR

NOMOR TELEPON / HP : 085 242 836 645

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA :

1. TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA ATAU KURUNGAN BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM YANG TETAP, KARENA MELAKUKAN SESUATU TINDAK PIDANA KEJAHATAN.

2. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS PERMINTAAN SENDIRI ATAU TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI NEGERI, ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAIN PEGAWAI SWASTA.

3. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CALON PEGAWAI NEGERI / PEGAWAI NEGERI.

4. BERSEDIA DITEMPATKAN DISELURUH WILAYAH NEGARA REPUBLIK INDONASIA ATAU NEGARA LAIN YANG DITENTUKA OLEH PEMERINTAH.

5. TIDAK MENJADI PENGURUS DAN / ATAU ANGGOTA PARTAI POLITIK.

DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA DAN SAYA BERSEDIA DITUNTUT DIMUKA PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH PEMERINTAH, APABILA DIKEMUDIAN HARI TERBUKTI PERNYATAAN SAYA INI TIDAK BENAR.

MALILI,12 SEPTEMBER 2013 YANG MEMBUAT PERNYATAAN

(3)

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN DAN MELAKSANAKAN TUGAS DISARANA PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT INSTANSI

PEMERINTAH DI DAERAH TERPENCIL ATAU TERTINGGAL

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA :MUSDALIFA

TEMPAT / TANGGAL LAHIR : CAPPASOLO, 29 MARET 1988 JENIS KELAMIN : PEREMPUAN

AGAMA : ISLAM

PENDIDIKAN TERAKHIR : DIII KEBIDANAN

JURUSAN : BIDAN

ALAMAT :DUSUN KAWATA,DESA KAWATA KEC. WASUPONDA,KAB.LUWU TIMUR NOMOR TELEPON / HP : 085 398 313 250 / 085 242 318 545

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA BAHWA APABILA SAYA DITERIMA MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL, SAYA BERSEDIA DITEMPATKAN DAN MELAKSANAKAN TUGAS DI SARANA PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT INSTANSI PEMERINTAH DI DAERAH TERPENCIL ATAU TERTINGGAL YANG DITENTUKAN PEMERINTAH SEKURANG-KURANGNYA 5 (LIMA) TAHUN.

APABILA SAYA TIDAK MEMENUHI PERNYATAAN INI, SAYA BERSEDIA DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL.

DEMIKIAN SURAT BPERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA UNTUK DAPAT DIGUNAKAN SEBAGAIMANA MESTINYA.

MALILI,12 SEPTEMBER 2013

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

( MUSDALIFA )

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA

DITEMPATKAN DISELURUH WILAYAH KABUPATEN LUWU TIMUR

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

(4)

TEMPAT / TANGGAL LAHIR : MALILI, 05 APRIL 1985 JENIS KELAMIN : PEREMPUAN

AGAMA : ISLAM

PENDIDIKAN TERAKHIR : DIII KEBIDANAN

JURUSAN : KEBIDANAN

JABATAN YANG DILAMAR : BIDAN

ALAMAT : JL.ABD.RAKIB BATU MERAH,KEC.MALILI, KAB.LUWU TIMUR

NOMOR TELEPON/ HP : 085 242 836 645

DENGAN INI MENYATAKAN BERSEDIA DITEMPATKAN DISELURUH WILAYAH KABUPATEN LUWU TIMUR.

DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SUNGGUH-SUNGGUH DAN SAYA BERSEDIA MENERIMA SANKSI YANG DIBERIKAN APABILA DIKEMUDIAN HARI SAYA MELANGGAR PERNYATAAN INI.

MALILI,12 SEPTEMBER 2013 YANG MEMBUAT PERNYATAAN

( ERNA )

LEMBAR PENEMPELAN PHOTO

Nama : Musdalifa

Tempat / Tanggal Lahir : Cappasolo / 29 maret 1988 Pendidikan Terakhir : DIII Kebidanan

Jabatan yang dilamar : Bidan

(5)

Figur

Memperbarui...

Referensi

Memperbarui...