SURAT PERNYATAAN BERSEDIA TIDAK MEMINTA
PINDAH SELAMA 10 (SEPULUH) TAHUN
YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :
NAMA : NUR INDRA M
TEMPAT / TANGGAL LAHIR :PUNNIA,17 MARET 1985 JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
AGAMA : ISLAM
PENDIDIKAN TERAKHIR : DIII KEBIDANAN
JURUSAN : KEBIDANAN
JABATAN YANG DILAMAR : BIDAN
ALAMAT : TANSERE DUSUN KOTINE,DESA KAWATA,
KEC.WASUPONDA,KAB.LUWU TIMUR NOMOR TELEPON / HP : 081 355 094 780
DENGAN INI MENYATAKAN BERSEDIA TIDAK MEMINTA PINDAH DARI KABUPATEN LUWU TIMUR SELAMA 10 (SEPULUH) TAHUN.
DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SEBENAR-BENARNYA DAN SAYA BERSEDIA MENERIMA SANKSI DARI PEMERINTAH APABILA SAYA MELANGGAR PERNYATAAN INI.
MALILI,12 SEPTEMBER 2013 YANG MEMBUAT PERNYATAAN
SURAT PERNYATAAN
YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :NAMA : ERNA
TEMPAT / TANGGAL LAHIR : MALILI,05 APRIL 1985 JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
AGAMA : ISLAM
PENDIDIKAN TERAKHIR : DIII KEBIDANAN
JURUSAN : KEBIDANAN
JABATAN YANG DILAMAR : BIDAN
ALAMAT : JL.ABD.RAKIB BATU MERAH,KEC.MALILI, KAB.LUWU TIMUR
NOMOR TELEPON / HP : 085 242 836 645
DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA :
1. TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA ATAU KURUNGAN BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM YANG TETAP, KARENA MELAKUKAN SESUATU TINDAK PIDANA KEJAHATAN.
2. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS PERMINTAAN SENDIRI ATAU TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI NEGERI, ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAIN PEGAWAI SWASTA.
3. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CALON PEGAWAI NEGERI / PEGAWAI NEGERI.
4. BERSEDIA DITEMPATKAN DISELURUH WILAYAH NEGARA REPUBLIK INDONASIA ATAU NEGARA LAIN YANG DITENTUKA OLEH PEMERINTAH.
5. TIDAK MENJADI PENGURUS DAN / ATAU ANGGOTA PARTAI POLITIK.
DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA DAN SAYA BERSEDIA DITUNTUT DIMUKA PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH PEMERINTAH, APABILA DIKEMUDIAN HARI TERBUKTI PERNYATAAN SAYA INI TIDAK BENAR.
MALILI,12 SEPTEMBER 2013 YANG MEMBUAT PERNYATAAN
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN DAN MELAKSANAKAN TUGAS DISARANA PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT INSTANSI
PEMERINTAH DI DAERAH TERPENCIL ATAU TERTINGGAL
SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :
NAMA :MUSDALIFA
TEMPAT / TANGGAL LAHIR : CAPPASOLO, 29 MARET 1988 JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
AGAMA : ISLAM
PENDIDIKAN TERAKHIR : DIII KEBIDANAN
JURUSAN : BIDAN
ALAMAT :DUSUN KAWATA,DESA KAWATA KEC. WASUPONDA,KAB.LUWU TIMUR NOMOR TELEPON / HP : 085 398 313 250 / 085 242 318 545
DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA BAHWA APABILA SAYA DITERIMA MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL, SAYA BERSEDIA DITEMPATKAN DAN MELAKSANAKAN TUGAS DI SARANA PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT INSTANSI PEMERINTAH DI DAERAH TERPENCIL ATAU TERTINGGAL YANG DITENTUKAN PEMERINTAH SEKURANG-KURANGNYA 5 (LIMA) TAHUN.
APABILA SAYA TIDAK MEMENUHI PERNYATAAN INI, SAYA BERSEDIA DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL.
DEMIKIAN SURAT BPERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA UNTUK DAPAT DIGUNAKAN SEBAGAIMANA MESTINYA.
MALILI,12 SEPTEMBER 2013
YANG MEMBUAT PERNYATAAN
( MUSDALIFA )
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA
DITEMPATKAN DISELURUH WILAYAH KABUPATEN LUWU TIMUR
YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :
TEMPAT / TANGGAL LAHIR : MALILI, 05 APRIL 1985 JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
AGAMA : ISLAM
PENDIDIKAN TERAKHIR : DIII KEBIDANAN
JURUSAN : KEBIDANAN
JABATAN YANG DILAMAR : BIDAN
ALAMAT : JL.ABD.RAKIB BATU MERAH,KEC.MALILI, KAB.LUWU TIMUR
NOMOR TELEPON/ HP : 085 242 836 645
DENGAN INI MENYATAKAN BERSEDIA DITEMPATKAN DISELURUH WILAYAH KABUPATEN LUWU TIMUR.
DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SUNGGUH-SUNGGUH DAN SAYA BERSEDIA MENERIMA SANKSI YANG DIBERIKAN APABILA DIKEMUDIAN HARI SAYA MELANGGAR PERNYATAAN INI.
MALILI,12 SEPTEMBER 2013 YANG MEMBUAT PERNYATAAN
( ERNA )
LEMBAR PENEMPELAN PHOTO
Nama : Musdalifa
Tempat / Tanggal Lahir : Cappasolo / 29 maret 1988 Pendidikan Terakhir : DIII Kebidanan
Jabatan yang dilamar : Bidan