SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DITEMPATKAN DAN BEKERJA PALING SINGKAT SELAMA 5 (LIMA) TAHUN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :...
Tempat dan tanggal lahir :...
Pendidikan :...
Alamat :...
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Kementerian Kesehatan Tahun 2014, saya bersedia ditempatkan dan bekerja sesuai unit kerja peminatan paling singkat selama 5 (lima) tahun sejak diangkat sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS).
Apabila saya tidak memenuhi pernyataan ini, saya bersedia diberhentikan dengan tidak hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
..., ... 2014
Yang membuat pernyataan,
Materai Rp. 6.000,-
