SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DITEMPATKAN DAN BEKERJA PALING SINGKAT SELAMA 5 (LIMA) TAHUN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :...
Tempat dan tanggal lahir : ...
Pendidikan : ...
Alamat : ...
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Kementerian Kesehatan Tahun 2013, saya bersedia ditempatkan dan bekerja sesuai unit kerja peminatan paling singkat selama 5 (lima) tahun.
Apabila saya tidak memenuhi pernyataan ini, saya bersedia diberhentikan dengan tidak hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
..., ... 2013
Yang membuat pernyataan,
Materai Rp. 6.000,-