SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DITEMPATKAN DAN MELAKSANAKAN TUGAS DI FASILITAS PELAYANAN PENDIDIKAN
DI DAERAH KHUSUS
(TERDEPAN, TERLUAR, DAN TERTINGGAL (3T) DAN TERPENCIL)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ... Tempat/Tgl. Lahir : ... Pendidikan/Jurusan : ... Alamat : ...
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima menjadi Calon Aparatur Sipil Negara, saya bersedia ditempatkan dan melaksanakan tugas di fasilitas pelayanan pendidikan di daerah khusus (terdepan, terluar, dan tertinggal (3T) dan terpencil) yang ditentukan Pemerintah sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun atau sesuai dengan ketentuan kabupaten setempat.
Apabila saya tidak memenuhi pernyataan ini, saya bersedia diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Calon Aparatur Sipil Negara/Aparatur Sipil Negara.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
..., ... Yang membuat pernyataan,
