SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DITEMPATKAN DAN BEKERJA PALING SINGKAT 5 (LIMA) TAHUN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Pendidikan :
Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia ditempatkan dan bekerja pada unit kerja penempatan sesuai penetapan dari Kementerian Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi paling singkat 5 (lima) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil
Apabila saya tidak memenuhi pernyataan ini saya berrsedia diberhentikan dengan tidak hormat sebagai Calon Pegawai negeri Sipil / Pegawai negeri Sipil.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Situbondo,
Yang membuat Pernyataan
MATERAI 6000
