Contoh Surat Pernyataan

Contoh Surat Pernyataan

Berikut ini kami Catumkan beberapa contoh surat pernyataan

Contoh Surat Pernyataan Domisili Yayasan

SURAT PERNYATAAN DOMISILI YAYASAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Muhammad Zakariya Umur : 45 Tahun

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Bd. Gondol, Ds. Penyabangan, Kec. Gerokgak, Kab. Buleleng. Bali Dengan ini saya menyatakan sebenarnya bahwa :

- Yayasan : PONDOK PESANTREN NURUL ISLAM

- Alamat / Domisili : Jalan Raya Gilimanuk-Seririt,

Banjar Dinas Gondol, Desa Penyabangan,

Kecamatan Gerokgak, Kabupaten Buleleng

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Penyabangan, 28 Maret 2013 Mengetahui

Kepala Desa Penyabangan Membuat Pernyataan

Contoh Surat Pernyataan Orang Tua

PONDOK PESANTREN TAHFIDZUL QUR’AN (MTQ)

NURUL ISLAM SINGARAJA

Jl. Raya Seririt-Gilimanuk Gondol, Penyabangan,Gerokgak, Buleleng Bali 81155

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI SANTRI

Kami yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Muhammad Ihsan

Tempat,Tanggal Lahir : Denpasar, 12 Januari 1979

Alamat Lengkap : Perumnas dalung permai No. 33 Denpasar

Orang Tua/ Wali dari anak kami

Nama : Ahmad shodiq

Tempat / Tanggal Lahir : Denpasar 25 Mei 2005

Dengan ini menyatakan

1.

Menyerahkan anak kami untuk di asuh dan di didik sebagai santri di pondok pesantren nurul islam Singaraja.

2.

Menerima semua keputusan dan peraturan dan tata tertib yang berlaku pada anak kami selama sebagai santri Pondok pesantren Nurul Islam singaraja

3.

Kami siap bekerjasama dengan pihak pondok pesantren demi kelancaran proses pendidikan anak kami, diantaranya:

4.

Bersedia menghadiri undangan pondok pesantren untuk rapat atau kepentingan lainnnya yang terkait dengan anak kami.

5.

Siap menjemput anak saat libur dan mengantar tepat pada waktunya

Denpasar, 12 Februari 2015

Muammad Ihsan

Contoh Surat Pernyataan Kelakuan Baik

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Musthofa

Tempat/Tgl Lahir : Penyabangan, 02 Juli 1981

Agama : Islam

Alamat : Jl. Raya Gilimanuk-Seririt, depan kantor desa Celukan bawang, Gerokgak, BulelengBali

Berdasarkan ketentuan persyaratan penerimaan calon pegawai negeri sipil ( CPNS ) Kementerian agama Republik Indonesia tahun 2013, dengan ini menyatakan, bahwa saya berbadan sehat, dan berkelakuan baik.

Demikian surat pernyataan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang membuat peryataan

materai 6000

Contoh Surat Pernyataan Kesediaan Tidak

Mengundurkan Diri

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Mukhlis, S.Sos.I Tempat tanggal lahir : 12 Januari 1981

Alamat : Gondol, Penyabangan, Gerokgak Buleleng. Bali

Bersama ini saya menyatakan bersedia untuk tidak mengundurkan diri, dan apa bila saya mengundurkan diri dari proses seleksi CPNS (calon penerimaan pegawai negeri sipil) formasi pelamar ____tahun________di pemerintahan propinsi ________ maupun setelah dinyatakan lulus ujian akademis atau pada saat proses pengusulan menjadi CPNS atau setelah diangkat menjadi pegawai negeri sipil dengan alasan apapun, maka saya bersedia didenda yaitu mengganti biaya operasional penerimaan CPNS yang diselnggarakan oleh panitia, yaitu sebesar Rp. 50.000.000,- (lima puluh juta rupiah) yang akan disetor pada kas badan pengelola keuangan dan aset daerah propinsi _________

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya,

dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab. Jika surat pernyataan ini tidak benar, saya bersedia digugat di pengadilan.

Pemuat Peryataan

materai 6000