SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENGUNDURKAN DIRI SEBAGAI CPNS
KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL TAHUN ANGGARAN 2014
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Nomor Induk Kependudukan :
Tempat, tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Jabatan/Unit yang dilamar :
Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa, apabila saya mengundurkan diri dari proses seleksi CPNS Kementerian Energi dan Sumber Daya Mineral, setelah dinyatakan LULUS seleksi CPNS dan sudah diproses untuk mendapatkan penetapan Nomor Identitas Pegawai (NIP) dari Badan Kepegawaian Negara (BKN), maka saya bersedia mengganti biaya yang telah dikeluarkan oleh panitia penerimaan CPNS yaitu sebesar Rp. 25.000.000,00 (dua puluh lima juta rupiah) yang disetorkan ke Kas Negara.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh, penuh kesadaran dan tanggung jawab. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar saya bersedia digugat di pengadilan.
..., 2014 Yang membuat pernyataan,
Materai Rp. 6.000
