PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

1

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

S E K R E T AR I AT D AE R AH

Jl. Pahlawan 110 Telp. (031) 3524001 – 3524011 S U R A B A Y A 64174

P E N G U M U M A N

NOMOR : 810/2003/212.3/2013

TENTANG

PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2013

Dalam rangka mengisi lowongan formasi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Tahun Anggaran 2013, sebagaimana telah ditetapkan dalam Keputusan Kementerian Negara Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor : R/159.F/M.PAN-RB/08/2013 Tanggal 28 Agustus 2013 Perihal Persetujuan Rincian Tambahan Alokasi Formasi CPNS Daerah Tahun 2013, dengan ini diumumkan Pemerintah Provinsi Jawa Timur membuka kesempatan bagi Warga Negara Republik Indonesia yang berminat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah dilingkungan Pemerintah Provinsi Jawa Timur, dengan ketentuan sebagai berikut :

I. FORMASI JABATAN YANG LOWONG

NO. NAMA JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN GOL. RUANG

JUMLAH ALOKASI

TENAGA KESEHATAN 351

1 DOKTER SPESIALIS ANAK DOKTER SPESIALIS ANAK III/b 2

2 DOKTER SPESIALIS ANESTHESI DOKTER SPESIALIS ANESTHESI III/b 1

3 DOKTER SPESIALIS KULIT DAN KELAMIN DOKTER SPESIALIS KULIT DAN KELAMIN III/b 1 4 DOKTER SPESIALIS BEDAH SYARAF DOKTER SPESIALIS BEDAH SYARAF III/b 2

5 DOKTER SPESIALIS MATA DOKTER SPESIALIS MATA III/b 1

6 DOKTER SPESIALIS OBSTETRI & GINEKOLOGI DOKTER SPESIALIS OBSTETRI & GINEKOLOGI III/b 1

7 DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI III/b 1

8 DOKTER SPESIALIS PARU DOKTER SPESIALIS PARU III/b 1

9 DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM III/b 1

10 DOKTER UMUM DOKTER UMUM III/b 37

11 DOKTER GIGI DOKTER GIGI III/b 4

12 OKUPASI TERAPIST D-III OKUPASI TERAPIST II/c 3

13 ORTHOSIS PROSTESIS D-III ORTHOSIS PROSTETIK II/c 5

14 PERAWAT SMK KEPERAWATAN II/a 3

D-III KEPERAWATAN II/c 138

S.1 KEPERAWATAN III/a 44

S.1 KEPERAWATAN + NERS III/a 7

15 RADIOGRAFER D-III RADIOLOGI / RADIOGRAFI / TEKNIK

RONTGEN II/c 13

16 TERAPIS WICARA D-III TERAPIS WICARA II/c 2

17 APOTEKER APOTEKER III/b 13

18 BIDAN D-III KEBIDANAN II/c 22

19 TEKNISI ELEKTROMEDIS D-III ELEKTROMEDIS II/c 8

20 ANALIS GIZI D-III GIZI II/c 4

2

22 ASISTEN APOTEKER SMK /

SAA FARMASI II/a 21

23 NUTRISIONIS D-III GIZI II/c 5

24 PEREKAM MEDIS D-III PEREKAM MEDIS II/c 3

25 PSIKIATER PSIKOLOGI KLINIS III/b 1

26 SANITARIAN S.1 TEKNIK KESEHATAN LINGKUNGAN III/a 4

TENAGA TEKNIS 234

1 ANALIS POTENSI WISATA D-III PARIWISATA II/c 2

2 INSPEKTUR KELISTRIKAN S.1 TEKNIK ELEKTRO III/a 1

3 INSPEKTUR MIGAS S.1 TEKNIK GEOLOGI / TEKNIK

PERMINYAKAN / TEKNIK FISIKA III/a 1

4 INSPEKTUR TAMBANG S.1 TEKNIK GEOLOGI / TEKNIK

PERTAMBANGAN III/a 1

5 INSTRUKTUR KESEHATAN S.1 KESEHATAN MASYARAKAT III/a 4

6 PAMONG BUDAYA S.1 ARKEOLOGI III/a 2

S.1 ANTROPOLOGI III/a 1

S.1 ILMU SEJARAH III/a 1

7 MEDIK VETERINER DOKTER HEWAN III/b 4

8 PARAMEDIK VETERINER D-III KESEHATAN HEWAN II/c 3

9 PEKERJA SOSIAL SMK /

SMPS

PEKERJA SOSIAL / SEKOLAH MENENGAH PEKERJA SOSIAL / KEPERAWATAN

II/a 3

D-IV PEKERJAAN SOSIAL III/a 2

S.1 ILMU KESEJAHTERAAN SOSIAL III/a 3

10 PEMANDU WISATA D-III PARIWISATA II/c 3

11 PENELITI S.1 PLANOLOGI / PERENCANAAN

WILAYAH DAN KOTA III/a 1

S.1 BUDIDAYA PERTANIAN III/a 1

S.1 GEOFISIKA III/a 1

S.1 HUBUNGAN INTERNASIONAL III/a 1

S.1 ILMU HUKUM III/a 1

S.1 ILMU ADMINISTRASI NEGARA III/a 1

S.1 PERTANIAN III/a 1

S.1 BIOLOGI III/a 1

12 PENERA S.1 TEKNIK INDUSTRI III/a 2

S.1 TEKNIK MESIN III/a 2

S.1 TEKNIK ELEKTRO III/a 2

13 PENGAMAT HIDROLOGI S.1 TEKNIK PENGAIRAN III/a 2

14 PENGAMAT BIBIT TERNAK S.1 PRODUKSI TERNAK III/a 2

15 PENGAWAS BENIH TANAMAN S.1 PERTANIAN - AGRONOMI III/a 6

16 PENGAWAS MUTU PAKAN S.1 NUTRISI DAN MAKANAN TERNAK III/a 2

17 PENGAWAS KETENAGAKERJAAN S.1 TEKNIK INDUSTRI III/a 2

S.1 MANAJEMEN III/a 2

S.1 KESEHATAN MASYARAKAT III/a 1

S.1 ILMU ADMINISTRASI NEGARA III/a 1

18 PENATA RUANG S.1 PLANOLOGI / PERENCANAAN

WILAYAH DAN KOTA III/a 4

19 PENGENDALI EKOSISTEM HUTAN S.1 KEHUTANAN III/a 3

20 PENGAWAS TEKNIK TATA BANGUNAN DAN

PERUMAHAN S.1 TEKNIK SIPIL / TEKNIK ARSITEKTUR III/a 3

21 PENGAWAS TEKNIS PENGAIRAN S.1 TEKNIK SIPIL / TEKNIK ARSITEKTUR III/a 2

S.1 TEKNIK PENGAIRAN III/a 2

22 PENYELIDIK BUMI S.1

TEKNIK GEOLOGI / TEKNIK GEOMATIKA / TEKNIK FISIKA / TEKNIK GEOFISIKA

III/a 1

23 PENGUJI MUTU BARANG S.1 KIMIA (MIPA) III/a 3

24 ANALIS ANGGARAN BELANJA S.1 MANAJEMEN III/a 2

3 26 ANALIS DATA DAN PENYAJI INFORMASI D-III TEKNIK KOMPUTER / TEKNIK

INFORMATIKA II/c 17

S.1 TEKNIK INFORMATIKA / SISTEM

INFORMASI III/a 6

27 ANALIS JARAK TEMPUH AKDP D-III TRANSPORTASI II/c 2

28 ANALIS KETAHANAN PANGAN S.1 TEKNOLOGI PANGAN III/a 1

29 ANALIS KIMIA D-III ANALIS KIMIA II/c 1

S.1 TEKNIK KIMIA III/a 2

30 ANALIS KURIKULUM S.1 KURIKULUM DAN TEKNIK

PENDIDIKAN III/a 1

31 ANALIS PEMASARAN S.1 MANAJEMEN III/a 1

32 ANALIS PENANGANAN KONFLIK SOSIAL S.1 SOSIOLOGI III/a 1

33 ANALIS PENDAPATAN DAERAH S.1 EKONOMI STUDI PEMBANGUNAN III/a 2

D-III PERPAJAKAN II/c 2

34 ANALIS PENGEMBANGAN UKM DAN

KOPERASI S.1

MANAJEMEN / EKONOMI STUDI

PEMBANGUNAN III/a 1

S.1 EKONOMI BISNIS III/a 1

35 ANALIS PENGHAPUSAN DAN

PEMINDAHTANGANAN ASET D-IV MANAJEMEN ASET III/a 1

S.1 ILMU HUKUM III/a 1

S.1 AKUNTANSI III/a 1

36 ANALIS PERLINDUNGAN PEREMPUAN S.1 ILMU HUKUM III/a 1

37 ANALIS TARIF TRANSPORTASI S.1 MANAJEMEN III/a 1

S.1 AKUNTANSI III/a 1

38 ANALIS TOPOGRAFI S.1 TEKNIK GEOMATIKA III/a 1

39 ANALIS TRANSPORTASI S.1 TRANSPORTASI / TEKNIK SIPIL /

TEKNIK PERKAPALAN III/a 2

40 DESIGN PROMOSI KESEHATAN D-III DESAIN GRAFIS II/c 1

41 DOSEN S.1 ILMU GIZI III/a 3

S.2 ILMU GIZI III/b 1

42 GURU SEKOLAH LUAR BIASA S.1 PENDIDIKAN LUAR BIASA III/a 1

43 LITKAYASA ELEKTRONIKA S.1 TEKNIK ELEKTRO III/a 2

44 PEMROSES DATA DAN INFORMASI ILMU

HUKUM S.1 ILMU HUKUM III/a 1

45 PEMROSES SENGKETA INFORMASI S.1 ILMU HUKUM III/a 1

46 VERIFIKATOR KEUANGAN D-III AKUNTANSI II/c 20

47 PENATA LAPORAN KEUANGAN S.1 AKUNTANSI III/a 13

48 PENERJEMAH D-III BAHASA CINA / MANDARIN II/c 1

S.1 BAHASA INGGRIS (NON

PENDIDIKAN) III/a 2

49 PENGAMAT HAMA DAN PENYAKIT

TANAMAN S.1

ILMU HAMA DAN PENYAKIT

TUMBUHAN III/a 2

50 MEDIATOR HUBUNGAN INDUSTRIAL S.1 ILMU HUKUM III/a 2

51 PENGAWAS JASA KONSTRUKSI S.1 TEKNIK SIPIL / TEKNIK ARSITEKTUR III/a 2 52 PENGAWAS KESELAMATAN TRANSPORTASI D-III NAUTIKA / TEKNIKA II/c 2

S.1 TEKNIK SIPIL III/a 1

S.1 TEKNIK KELAUTAN/TEKNIK

PERKAPALAN III/a 2

53 ANALIS HUKUM S.1 ILMU HUKUM III/a 1

54 ANALIS KESATUAN BANGSA DAN POLITIK S.1

ILMU POLITIK / ILMU PEMERINTAHAN / ILMU ADMINISTRASI NEGARA

III/a 3

55 ANALIS MANAJEMEN SEKOLAH S.1 MANAJEMEN PENDIDIKAN III/a 1

56 PERAMU MAKANAN TERNAK SMK PETERNAKAN II/a 2

57 PENYULUH DAMPAK LINGKUNGAN S.1 TEKNIK LINGKUNGAN III/a 1

58 PENYULUH KEHUTANAN S.1 KEHUTANAN III/a 1

4 60 PENYUSUN BAHAN KERJASAMA S.1 ILMU HUKUM - HUKUM

INTERNASIONAL III/a 2

S.1 HUBUNGAN INTERNASIONAL III/a 1

61 PERENCANA S.1 TEKNIK SIPIL / TEKNIK ARSITEKTUR III/a 2

S.1 TEKNIK SIPIL III/a 1

62 PERENCANA INFRASTRUKTUR KOMUNIKASI S.1 TEKNIK INFORMATIKA III/a 1

63 PETUGAS KESYAHBANDARAN S.1 /

D-IV

NAUTIKA / TEKNIKA / TEKNIK

PERKAPALAN III/a 2

64 PEMBIMBING TEKNIK BUDIDAYA

PERIKANAN S.1 TEKNIK BUDIDAYA III/a 2

65 PRANATA HUBUNGAN MASYARAKAT S.2 KOMUNIKASI III/b 1

66 OPERATOR KOMPUTER D-III TEKNIK KOMPUTER / TEKNIK

INFORMATIKA II/c 1

67 PRANATA LABORATORIUM S.1 TEKNIK MESIN / TEKNIK ELEKTRO /

TEKNIK OTOMOTIF III/a 1

S.1 KIMIA III/a 1

S.2 KIMIA III/b 1

68 PSIKOLOG S.1 PSIKOLOGI III/a 2

69 PUSTAKAWAN D-III PERPUSTAKAAN II/c 2

70 STATISTISI D-III STATISTIK II/c 2

S.1 STATISTIK III/a 3

71 TEKNISI METEOROLOGI TRANSPORTASI S.1 METEOROLOGI III/a 1

72 AUDITOR S.1 AKUNTANSI III/a 2

73 PEKERJA SOSIAL LUAR BIASA SPGLB

/ SMU + SERTIFIKAT KEAHLIAN II/a 3

74 PELATIH OLAHRAGA SMA

+ MEDALI EMAS PON; MEDALI EMAS/PERAK SEA GAMES; MEDALI EMAS/PERAK/PERUNGGU

OLIMPIADE

II/a 2

II. KETENTUAN UMUM

1. Penerimaan CPNSD Pemerintah Provinsi Jawa Timur terdiri dari beberapa tahapan, mulai dari pengumuman, pendaftaran, seleksi administrasi, ujian akademis, seleksi berkas administrasi persyaratan pengangkatan dan penetapan pengangkatan CPNSD (bagi yang lulus ujian akademis).

2. Bersedia mengikuti seluruh proses tahapan seleksi.

III. PERSYARATAN PENDAFTARAN

1. Surat lamaran ditujukan kepada Gubernur Jawa Timur cq. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Jawa Timur, ditulis tangan dengan tinta hitam, di atas kertas double folio bergaris, tanpa meterai dan ditandatangani oleh pelamar (format lihat contoh) ;

2. Foto copy KTP yang masih berlaku sebanyak 1 lembar ;

3. Foto copy ijasah berikut transkrip nilai yang dilegalisir (cap basah dan tanda

tangan asli) oleh Kepala Sekolah untuk SMA/sederajat dan oleh Rektor/Dekan bagi

lulusan D-III, D-IV, S.1 dan S.2. Khusus pendidikan Dokter umum, Dokter

Spesialis, Dokter Hewan dan Apoteker harus melampirkan foto copy ijasah profesi

yang dilegalisir pejabat yang berwenang ;

4. Khusus Formasi Pelatih Olahraga melampirkan foto copy piagam atau sertifikat yang dikeluarkan oleh lembaga induk organisaasi cabang olahraga dan dilegalisir pejabat yang berwenang ;

5 5. Foto Copy Akreditasi Program Studi (jurusan) yang terakreditasi minimal B oleh BAN-PT atau instansi yang berwenang terhadap akreditasi lembaga pendidikan (bagi lulusan D-III, D-IV, S.1 dan S.2) ;

6. Indeks Prestasi Komulatif (IPK) atau nilai komulatif ijazah minimal : a. D-III / D-IV / S.1 / S.2 = 2,70

b. SMA / sederajat = 7,00

7. Mengisi surat pernyataan bersedia tidak mengundurkan diri apabila dinyatakan lulus seleksi akademis (lihat contoh) ;

8. Pas foto hitam putih terbaru ukuran 3x4 sebanyak 3 lembar dan pada bagian belakang dicantumkan nama pelamar ;

9. Formulir pendaftaran yang dicetak melalui internet ;

10. Amplop balasan ditulis nama lengkap dan alamat lengkap pelamar beserta nomor telepon yang dapat dihubungi (lihat contoh) ;

11. Apabila salah satu dari syarat yang telah ditentukan diatas tidak dipenuhi, maka dinyatakan tidak memenuhi syarat ;

IV. PERSYARATAN KHUSUS

1. Formasi Pekerja Sosial Luar Biasa diperuntukkan bagi penyandang disabilitas (cacat fisik) dengan melampirkan surat keterangan dari dokter Pemerintah (lihat contoh) sebagaimana amanat Undang-Undang Negara Republik Indonesia Nomor 4 Tahun 1997 tentang Penyandang Cacat ;

2. Formasi pelatih olahraga dikhususkan bagi atlet atau pelatih yang telah menerima : a. Emas pada PON atau Kejuaraan Nasional Senior ;

b. Perak pada SEA Games / Para Games atau Kejuaraan Regional / ASEAN Senior ;

c. Perunggu pada ASIAN Games, Oimpiade / Para Olimpic atau Kejuaraan Asia / Dunia Senior.

V. CARA PENDAFTARAN

1. Pendaftaran secara online dimulai pada tanggal 16 September 2013 sampai dengan 24 September 2013 ;

2. Pelamar mengisi formulir pendaftaran dan mencetak nomor registrasi secara online melalui media internet dengan alamat http://bkd.jatimprov.go.id ;

3. Pelamar memasukkan seluruh kelengkapan persyaratan pendaftaran ke dalam amplop lamaran (lihat contoh) ;

4. Pelamar mengirim surat lamaran yang ditujukan kepada Gubernur Jawa Timur cq. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Jawa Timur dengan alamat

PO.BOX BKD JATIM 2013 SBS 60400 melalui Kantor Pos terdekat mulai tanggal

16 September 2013 sampai dengan 24 September 2013 (cap pos) menggunakan

Layanan CPNS (sudah termasuk biaya pengiriman balik tanda nomor peserta ujian);

6

VI. PENGUMUMAN SELEKSI ADMINISTRASI

1. Bagi pelamar yang memenuhi persyaratan lulus seleksi administrasi akan diumumkan pada tanggal 8 Oktober 2013 melalui internet dengan alamat

http://bkd.jatimprov.go.id ;

2. Bagi pelamar yang tidak memenuhi syarat administrasi berkas lamaran tidak dikembalikan dan menjadi milik panitia.

VII. PELAKSANAAN DAN PENGUMUMAN HASIL UJIAN AKADEMIS

1. Jadual Ujian Tes Kompetensi Dasar diumumkan tanggal 8 Oktober 2013 melalui internet dengan alamat http://bkd.jatimprov.go.id ;

2. Pelaksanaan Tes Kompetensi Dasar dengan sistem Computer Assisted Test (CAT) direncanakan mulai tanggal 17 Oktober 2013 sampai dengan selesai ;

3. Tempat ujian dilaksanakan di Kampus Akademi Teknik Dan Keselamatan

Penerbangan (ATKP) Jl. Jemur Andayani 1 Surabaya ;

4. Dalam pelaksanaan ujian, setiap peserta wajib membawa kartu tanda peserta ujian dan Kartu Tanda Penduduk ;

5. Penentuan kelulusan Tes Kompetensi Dasar berdasarkan nilai ambang batas (passing grade) yang ditetapkan oleh Panitia Seleksi Nasional direncanakan pada minggu ke 1 (satu) bulan Desember 2013 melalui internet dengan alamat

http://bkd.jatimprov.go.id

VIII. MATERI UJIAN

Materi yang diujikan adalah Tes Kompetensi Dasar yang terdiri dari : 1. Tes Wawasan Kebangsaan (TWK)

2. Tes Intelegensi Umum (TIU) 3. Tes Karakteristik Pribadi (TKP)

IX. Persyaratan Umum (bagi yang lulus tes CPNSD)

1. Warga Negara Indonesia ;

2. Berusia serendah-rendahnya 18 tahun dan paling tinggi 35 tahun dihitung sampai dengan tanggal 01 Januari 2014 ;

3. Sehat jasmani dan rohani berdasarkan surat keterangan dokter pemerintah ;

4. Tidak pernah mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor dan zat adiktif lainnya yang dibuktikan berdasarkan surat keterangan dokter pemerintah ; 5. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang

telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan suatu tindak pidana kejahatan ;

6. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai CPNS/PNS/Anggota TNI/Anggota Kepolisian Negara atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta ;

7. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS/TNI/POLRI ; 8. Berkelakuan baik ;

7 9. Tidak menjadi anggota atau pengurus parpol ;

10. Mempunyai pendidikan, kecakapan, keahlian dan ketrampilan sesuai dengan kualifikasi yang dibutuhkan ;

11. Melengkapi persyaratan lamaran berikut lampiran yang telah ditentukan ; 12. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia. 13. Mampu mengoperasionalkan komputer (bagi seluruh pelamar).

X. LAIN-LAIN

1. Surat keterangan kelulusan atau ijasah sementara tidak diterima ;

2. Dalam hal aplikasi pendaftaran melalui internet tidak dapat berfungsi sebagaimana mestinya, pelamar dapat mengirim lamaran beserta lampirannya langsung melalui Kantor Pos ;

3. Pelamar yang memenuhi persyaratan administrasi pendaftaran mendapat Tanda Nomor Peserta Ujian dan disampaikan ke alamat pelamar yang bersangkutan melalui kantor pos. Tanda Nomor Peserta Ujian harus dibawa dan ditunjukkan ke Panitia pada saat mengikuti ujian ;

4. Pemerintah Provinsi Jawa Timur tidak bertanggung jawab atas pungutan atau tawaran berupa apapun oleh oknum yang mengatasnamakan Pemerintah Provinsi Jawa Timur atau Panitia ;

5. Berkas lamaran yang tidak memenuhi persyaratan tersebut diatas tidak akan diproses ;

6. Apabila ada hal-hal yang kurang jelas terkait pengiriman surat lamaran dapat menghubungi hotline PT. Pos Indonesia Telp. : 031-8417778 pada jam kerja ;

7. Apabila ada hal-hal yang kurang jelas terkait penerimaan CPNSD dapat menghubungi Panitia Pengadaan CPNSD Pemerintah Provinsi Jawa Timur selama jam kerja dengan nomor telepon 031-8477551, 0857-8503-2431, 0878-5436-6061

Contoh Surat Lamaran :

Surabaya, ... September 2013 Kepada

Yth. Bapak Gubernur Jawa Timur

Cq. Kepala Badan Kepegawaian Daerah di

SURABAYA

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : ... Tempat, tanggal lahir : ... Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan

Jabatan yang Dilamar : ... Kualifikasi Pendidikan : ... Alamat KTP : ... ... Nomor HP / telp. : ...

Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak untuk dapatnya diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah di lingkungan Pemerintah Provinsi Jawa Timur. Sebagai bahan pertimbangan, maka bersama ini saya lampirkan :

a. Foto copy KTP yang masih berlaku sebanyak 1 lembar ;

b. Foto copy Ijazah / STTB dan Transkrip nilai yang dilegalisir sebanyak 1 lembar ;

c. Foto copy ijasah profesi sebagai Dokter Spesialis yang dilegalisir sebanyak 1 lembar (khusus formasi Dokter umum, Dokter Spesialis, Dokter Hewan dan Apoteker) ; d. Foto copy piagam atau sertifikat yang dikeluarkan oleh lembaga induk organisaasi

cabang olahraga yang dilegalisir pejabat yang berwenang sebanyak 1 lembar (khusus

formasi pelatih olahraga) ;

e. Foto Copy Akreditasi Program Studi (jurusan) yang terakreditasi minimal B oleh BAN-PT atau instansi yang berwenang terhadap akreditasi lembaga pendidikan sebanyak 1 lembar (bagi lulusan D-III, D-IV, S.1 dan S.2) ;

f. Surat pernyataan bersedia tidak mengundurkan diri ; g. Pas foto hitam putih ukuran 3x4 cm sebanyak 3 lembar ;

h. Surat keterangan dari dokter umum (khusus formasi pekerja sosial luar biasa) ; i. Formulir pendaftaran yang dicetak melalui internet.

Demikian surat permohonan ini dan atas perhatian Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: ...

Tempat, tanggal Lahir : ...

Jenis kelamin

: ...

Agama

: ...

Jabatan yang dilamar : ...

Pendidikan / jurusan

: ...

Alamat KTP

: ...

...

dengan ini menyatakan apabila saya mengundurkan diri dari proses seleksi CPNS formasi

pelamar umum tahun 2013 di Pemerintah Provinsi Jawa Timur setelah dinyatakan lulus ujian

akademis atau pada saat proses pengusulan menjadi CPNS atau setelah diangkat menjadi CPNS

dengan alasan apapun, maka saya bersedia mengganti biaya yang telah dikeluarkan oleh panitia

penerimaan CPNS yaitu sebesar Rp. 50.000.000,- (lima puluh juta rupiah) yang disetorkan pada

Kas Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Jawa Timur.

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dan sebenar-benarnya

dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari pernyataan ini

tidak benar saya bersedia digugat di pengadilan.

Perhatian :

Tidak usah disalin! Dicetak langsung diisi tulisan tangan!

Tanggal surat dikosongi!

Surabaya , September 2013 Yang membuat pernyataan

,

Materai, Rp.6.000,-

SURAT KETERANGAN DISABILITAS

DAN KEMAMPUAN FUNGSIONAL PENYANDANG DISABILITAS

PEMERIKSAAN DOKTER PEMERINTAH

Yang bertandatangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama

: ………. L / P

Umur/Tgl Lahir

: ……….

Alamat KTP

: ……….

……….

Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan dan kemampuan fungsional oleh Dokter Pemerintah

bahwa yang bersangkutan benar-benar sebagai penyandang disabilitas (cacat fisik) :

1. Tuna Rungu (gangguan pendengaran sedang  56-70 dB)

2. Tuna Grahita (gangguan ringan dengan IQ  51-70)

3. Tuna Daksa (gangguan gerak yang disebabkan oleh kelainan

neuro-muskular

dan struktur

tulang yang bersifat bawaan, sakit atau akibat kecelakaan, termasuk

amputasi

)

4. Tuna Laras (mengalami hambatan dalam mengendalikan emosi dan kontrol sosial)

5. Kesulitan Belajar (memiliki IQ rata-rata atau diatas rata-rata, mengalami gangguan motorik

persepsi-motorik, gangguan koordinasi gerak, gangguan orientasi arah dan ruang dan

keterlambatan perkembangan konsep)

Dan membutuhkan alat bantu berupa :

1. Kursi Roda

2. Alat Bantu dengar

3. Terapi .………..

4. .………..

Berdasar hasil dari pemeriksaan Saya bahwasanya yang bersangkutan masih dapat ditingkatkan

melalui terapi dengan alat bantu, bahasa isyarat dan treatment khusus lainnya dapat

melaksanakan tugas kedinasan apabila diterima sebagai CPNS Pemerintah Jawa Timur pada

formasi Pekerja Sosial Luar Biasa.

………, September 2013

Dokter ,………

Kepada

Yth. Bapak Gubernur Jawa Timur

Cq. Kepala Badan Kepegawaian Daearah

PO.BOX BKD JATIM 2013 SBS 60400 LAMARAN CPNSD PROVINSI JAWA TIMUR

JABATAN YANG DILAMAR : ……. KUALIFIKASI PENDIDIKAN : ……. SIP : NAMA : ………. ALAMAT : ……… KOTA : ………. KODE POS : …...

AMPLOP LAMARAN BESAR

Kepada

Yth. Sdr. ………….. (Nama Pelamar) ……….… (Alamat Domisili) ..………... (Kota/Kode Pos) …………. (No. HP/Tlp.) BALASAN CPNSD PROVINSI JAWA TIMUR

SIP :

Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Jawa Timur

AMPLOP BALASAN KECIL

CONTOH FORMAT AMPLOP LAMARAN DAN BALASAN

CPNSD PROVINSI JAWA TIMUR