SURAT PERNYATAAN
Pada hari ini ……….tanggal……….bulan……….tahun dua ribu tujuh belas, saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : ………
Tempat/Tanggal Lahir : ………
Alamat : ………
………
No K T P : ………
NIM : ………
Fakultas/Jurusan : ………..
No HP : ………
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Benar mahasiswa UIN Maulana Malik Ibrahim Malang dan hingga saat ini masih aktif sebagai mahasiswa
2. Benar adanya bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa dan atau berada dalam status ikatan dinas dari lembaga/instansi lain
3. Saya benar-benar berasal dari keluarga tidak mampu
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Dan siap bertanggungjawab atau menerima sangsi bila data yang saya kasihkan tidak benar.
Malang,……….2017
Yang membuat pernyataan,
