BIODATA
CALON PENERIMA BEASISWA BANK INDONESIA
NIM IPK SEMESTER
TERAKHIR
NAMA LENGKAP JENIS KELAMIN
L
/P
GOL. DARAH
TEMPAT, TGL LAHIR AGAMA
PERGURUAN TINGGI UNIVERSITAS TANJUNGPURA SUKU BANGSA
FAKULTAS / PROGRAM
STUDI
/
ALAMAT LENGKAP (Sesuai KTP) ALAMAT LENGKAP
(Domisili Saat ini)
KONTAK PERSONAL No. Telp / No. Handphone Email Address Facebook / Telegram
NAMA LENGKAP
AYAH KANDUNG IBU KANDUNG MINAT & BAKAT
(sebutkan minimal 2)
KETERAMPILAN HIDUP
(Info Skill) (sebutkan minimal 2)
POTENSI DIRI
(sebutkan minimal 2)
AKTIFITAS SOSIAL YANG BIASA & BISA DILAKUKAN DI WILAYAH
TINGGAL / KAMPUS 1.
2.
APAKAH ANDA BERSEDIADAN SIAP BERPERAN AKTIF DALAM KEPENGURUSAN & KEGIATAN KOMUNITAS PENERIMA BEASISWA BANK INDONESIA
BERSEDIA / TIDAK
(coret salah satu)
Alasan :
SARAN-SARAN / IDE-IDE UNTUK PENGEMBANGAN KOMUNITAS PENERIMA BEASISWA BANK INDONESIA :
Dengan ini saya menyatakan :
1. Mengikuti dan mematuhi segala persyaratan, peraturan, ketentuan dan arahan yang berlaku dalam Program Beasiswa Bank Indonesia.
2. Menjaga nama baik Bank Indonesia serta berkontribusi positif dalam pengelolaan Generasi Baru Indonesia (GenBI) dan berperan aktif dalam kegiatan-kegiatan yang diselenggarakan oleh Bank Indonesia sebagai bentuk insan akademis yang berkarakter.
Pontianak, , 20
materai 10.000
(...)
Biodata ini harus diisi dengan lengkap dan dikembalikan ke panitia penerima beasiswa Bank Indonesia
Saya yang bertanda tanggan dibawah ini :
1. Nama :………
2. NIM :………
3. Fakultas :………
4. Jurusan/ Prodi :………
5. Semester :………
6. IPK :………
7. Alamat :………
………
8. No. HP :………
9. Email :………
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa dari pihak/lembaga/instansi/yayasan manapun (ganda), apabila terbukti menerima beasiswa dari pihak/lembaga/instansi/yayasan manapun (ganda) saya bersedia mendapat sangsi dengan mengembalikan dana beasiswa yang saya terima kepada penyedia beasiswa.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benar nya tanpa ada unsur paksaan dari pihak lainnya.
Pontianak,...20..
Yang membuat pernyataan
……….. NIM
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tanggan dibawah ini :
1. Nama :………
2. NIM :………
3. Fakultas :………
4. Jurusan/ Prodi :………
5. Semester :………
6. IPK :………
7. Alamat :………
………
8. No. HP :………
9. Email :………
Dengan ini menyatakan bahwa saya belum menikah, apabila terbukti pernah menikah saya bersedia mendapat sangsi dengan mengembalikan dana beasiswa yang saya terima kepada penyedia beasiswa.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benar nya tanpa ada unsur paksaan dari pihak lainnya.
Pontianak,...20..
Mengetahui, Yang membuat pernyataan
Orang tua / Wali
... ………..
NIM
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tanggan dibawah ini :
1. Nama :………
2. NIM :………
3. Fakultas :………
4. Jurusan/ Prodi :………
5. Semester :………
6. IPK :………
7. Alamat :………
………
8. No. HP :………
9. Email :………
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang bekerja atau berada dalam status ikatan dinas pada pihak/lembaga/instansi manapun, apabila terbukti sedang bekerja atau berada dalam status ikatan dinas pada pihak/lembaga/instansi manapun saya bersedia mendapat sangsi dengan mengembalikan dana beasiswa yang saya terima kepada penyedia beasiswa.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benar nya tanpa ada unsur paksaan dari pihak lainnya.
Pontianak,...20..
Mengetahui, Yang membuat pernyataan
Orang tua / Wali
... ………..
NIM
