Indramayu, 01 Oktober 2023 Kepada :
Yth. Ibu Bupati Indramayu
Cq. Ketua Panitia Seleksi Pengadaan Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Negara di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Indramayu Formasi Tahun Anggaran 2023
di –
INDRAMAYU Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : NANI NURYANI, S.Kep.Ners.
Tempat, Tanggal Lahir : Indramayu, 30 Maret 1984
Jenis Kelamin : Perempuan
Jenis Kebutuhan : PPPK Kesehatan
Jabatan yang dilamar : Ahli Pertama-Administrator Kesehatan Kualifikasi Pendidikan : Profesi Ners
Alamat Sesuai KTP : Jl. Abimanyu No. 27 RT. 003 RW. 006
Kel. Margadadi, Kec. Indramayu, Kab. Indramayu
Nomor HP : 085224861916
Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Ibu Bupati untuk diangkat menjadi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Indramayu.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan scan dokumen yang diunggah melalui laman https://sscasn.go.id/ terdiri dari :
1. Pas Foto terbaru Pakaian Formal dengan Latar Belakang Merah;
2. Kartu Tanda Penduduk;
3. Surat Lamaran;
4. Surat Keterangan Pengalaman Kerja PPPK (minimal 2-3 tahun sesuai persyaratan);
5. Ijazah Asli;
6. Transkrip Nilai Asli;
7. Surat Pernyataan;
8. Surat Tanda Registrasi (STR) Tenaga Kesehatan;
9. Surat rekomendasi / Sura keterangan yang ditandatangani oleh Kepala unit fasilitas kesehatan instansi pemerintah tempat pelamar bekerja saat ini.
Demikian surat lamaran ini saya buat, atas pehatiannya saya sampaikan terima kasih.
Hormat saya,
NANI NURYANI, AMK.
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : NANI NURYANI, S.Kep. Ners.
Tempat, Tanggal Lahir : Indramayu, 30 Maret 1984
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : Profesi Ners
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Alamat : Jl. Abimanyu No. 27 RT. 003 RW. 006
Kel. Margadadi, Kec. Indramayu, Kab. Indramayu
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunya kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta atau pegawai lainnya antara lain pegawai Badan Usaha Mililk Negara dan pegawai Badan Usaha Milik Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi aggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau Negara lain yang ditentukan Instansi Pemerintah.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, guna melengkapi syarat khusus/tambahan yang dipersyaratkan pada Pemerintah Kabupaten Indramayu. Apabila kemudian hari saya mengingkari pernyataan yang telah saya buat ini, maka saya bersedia menerima sanksi apapun yang akan dijatuhkan terhadap saya.
Indramayu, 01 Oktober 2023 Yang membuat pernyataan,
NANI NURYANI, AMK.
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU DINAS KESEHATAN
UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH INDRAMAYU
Jl. Murah Nara No. 07 Indramayu Kode Pos 45222 Jawa Barat
Telp.(0234) 272655 Email : [email protected] Fax (0234) 275330
SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA Nomor : 800/ - RSUD/2023
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. DEDEN BONNI KOSWARA,MM
NIP : 197401102002121008
Jabatan : DIREKTUR
Unit Kerja : UPTD RSUD INDRAMAYU
dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : NANI NURYANI, S.Kep. Ners.
Tempat/tanggal lahir : Indramayu, 30 Maret 1984 Pendidikan : Profesi Ners
Unit Kerja/Instansi : UPTD RSUD INDRAMAYU
Telah melaksanakan tugas sebagai tenaga Perawat selama 9 tahun 8 bulan, terhitung mulai tanggal 01 September 2014 sampai dengan tanggal 01 Oktober 2023 dan berkinerja baik.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Indramayu, 02 Oktober 2023
1. DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH INDRAMAYU
dr. DEDEN BONNI KOSWARA,MM NIP. 197401102002121008
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU DINAS KESEHATAN
UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH INDRAMAYU
Jl. Murah Nara No. 07 Indramayu Kode Pos 45222 Jawa Barat
Telp.(0234) 272655 Email : [email protected] Fax (0234) 275330
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU DINAS KESEHATAN
UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH INDRAMAYU
Jl. Murah Nara No. 07 Indramayu Kode Pos 45222 Jawa Barat
Telp.(0234) 272655 Email : [email protected] Fax (0234) 275330
SURAT KETERANGAN
BAGI PELAMAR JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN
YANG BEKERJA DI FASILITAS KESEHATAN MILIK PEMERINTAH DAN MELAMAR DI TEMPATNYA BEKERJA SAAT INI
Nomor 800/ - RSUD/2023 Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. DEDEN BONNI KOSWARA,MM
NIP : 197401102002121008
Jabatan : DIREKTUR
Unit Kerja : UPTD RSUD INDRAMAYU
dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : NANI NURYANI, S.Kep. Ners.
Tempat/tanggal lahir : Indramayu, 30 Maret 1984
Usia : 39 Tahun
Pendidikan : Profesi Ners
Unit Kerja/Instansi : UPTD RSUD INDRAMAYU
Masih melaksanakan tugas sebagai tenaga perawat di Lingkungan UPTD Rumah Sakit Umum Daerah Indramayu dan yang bersangkutan melamar sebagai Ahli Pertama-Administrator Kesehatan di Lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu sampai dengan surat keterangan ini Saya buat.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Indramayu, 02 Oktober 2023
1. DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH INDRAMAYU
dr. DEDEN BONNI KOSWARA,MM NIP. 197401102002121008
