• Tidak ada hasil yang ditemukan

CONTOH FORMULIR SURAT PERNYATAAN

N/A
N/A
AMINUDDIN AMINUDDIN

Academic year: 2024

Membagikan "CONTOH FORMULIR SURAT PERNYATAAN"

Copied!
5
0
0

Teks penuh

(1)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yusdi Hartanto

NIK : ………..

Jabatan : Ketua Komite Sekolah Instansi : -

Dalam rangka mengikuti rekrutmen anggota Tim Pencegahan dan Penanganan Kekerasan di SD Negeri 024 Tambusai Satuan Tugas Pencegahan dan Penangaanan Kekerasan di

Kabupaten Rokan Hulu dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. Tidak pernah terbukti melakukan kekerasan;

2. Tidak pernah terbukti dijatuhi hukuman pidana 5 Tahun atau lebih yang telah berkekuatan hukum tetap, dan;

3. Tidak pernah dan/atau tidak sedang menjalani hukuman disiplin pegawai tingkat sedang atau berat.

Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam surat pernyataan ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Kampung Lalang, 08 Januari 2024

YUSDI HARTANTO

(2)

PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA

SD NEGERI 024 TAMBUSAI

NSS : 101140603024, AKREDITASI “ B “ , NPSN : 10495597

Alamat : Kampung Lalang Desa Tambusai timur, Kec. Tambusai, Kab. Rokan Hulu, Prov.RIAU Kode Pos : 28558

KEPUTUSAN

KEPALA SEKOLAH DASAR NEGERI 024 TAMBUSAI NOMOR: 420/SDN 024-TBS/074/SK/2024

TENTANG

TIM PENCEGAHAN DAN PENANGANAN KEKERASAN DI LINGKUNGAN SEKOLAH DASAR NEGERI 024 TAMBUSAI

KECAMATAN TAMBUSAI KABUPATEN ROKAN HULU

Menimbang : Bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 24 Peraturan Menteri Pendidikan, Kebudayaan, Riset dan Teknologi Nomor 46 Tahun 2023 tentang Pencegahan dan Penanganan Kekerasan di Lingungan Satuan Pendidikan, perlu menetapkan Keputusan Kepala SD Negeri 024 Tambusai tentang Tim Pencegahan dan Penanganan Kekerasan di Lingkungan SD Negeri 024 Tambusai

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 78, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4301);

2. Peraturan Menteri Pendidikan Kebudayaan, Riset dan Teknologi Nomor 46 Tahun 2023 tentang Pencegahan dan Penanganan Kekerasan di Lingkungan Satuan Pendidikan

MEMUTUSKAN : Menetapkan :

KESATU : Membentuk Tim Pencegahan dan Penganan Kekerasan di

Lingkungan SD Negeri 024 Tambusai, yang selanjutnya disingkat TPPK SD Negeri 024 Tambusai dengan menyusun keanggotaan sebagaimana tercantum dalam lampiran yang tidak terpisahkan dari Keputusan Kepala SD Negeri 024 Tambusai ini.

KEDUA : TPPK SD Negeri 024 Tambusai mempunyai tugas melaksanakan pencegahan dan penaganan kekerasan di lingkungan SD Negeri 024

(3)

Tambusai

KETIGA : Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud dalam Diktum KEDUA, TPPK SD Negeri 024 Tambusai memiliki fungsi sebagai berikut :

a. Menyampaikan usulan/rekomendasi program pencegahan kekerasan kepada kepala satuan pendidikan;

b. Memberikan masukan/saran kepada kepala satuan pendidikan mengenai fasilitas yang aman dan nyaman di satuan

pendidikan;

c. Melaksanakan sosialisasi kebijakan dan program terkait pencegahan dan penanganan kekerasan bersama dengan satuan pendidikan;

d. Menerima dan menindaklanjuti laporan dugaan kekerasan;

e. Melakukan penanganan terhadap temuan adanya dugaan kekerasan di lingkungan satuan pendidikan;

f. Menyampaikan pemberitahuan kepada orangtua/wali dari peserta didik yang terlibat kekerasan;

g. Memeriksa laporan dugaan kekerasan;

h. Memberikan rekomendasi sanksi kepada kepala satuan pendidikan bersdasarkan hasil pemeriksaan;

i. Mendampingi korban dan/atau pelapor kekerasan di lingkungan satuan pendidikan;

j. Memfalitasi pendampingan oleh ahli atau layanan lainnya yang dibutuhkan korban kekerasan;

k. Memberikan rujukan bagi korban ke layanan sesuai dengan kebutuhan korban kekerasan;

l. Memberikan rekomendasi pendidikan anak dalam hal peserta didik yang terlibat kekerasan merupakan anak yang

berhadapan dengan hukum; dan

m. Melaporkan pelaksanaan tugas kepada kepala dinas pendidikan melalui kepala satuan pendidikan minimal 1 (satu) kali dalam 1 (satu) tahun.

KEEMPAT : Dalam melaksanakan tugas dan fungsi sebagaimana dimaksud dalam Diktum KEDUA dan KETIGA, TPPK SD Negeri 024 Tambusai memiliki masa tugas selama 2 (dua) tahun.

KELIMA : Dalam melaksanakan tugas dan fungsi sebagaiamana dimaksud dalam Diktum KEDUA dan KETIGA, TPPK SD Negeri 024 Tambusai bertanggung jawab kepada Kepala SD Negeri 024 Tambusai

(4)

KEENAM : Koordinator TPPK SD Negeri 024 Tambusai menyampaikan laporan pelaksanaan tugas dan fungsi kepada Kepala SD Negeri 024

Tambusai dan Kepala Dinas Pendidikan Kabuapten Rokan Hulu KETUJUH : Keputusan Kepala SD Negeri 024 Tambusai ini mulai berlaku pada

tanggal ditetapkan

Ditetapkan di Kampung Lalang Pada tanggal 8 Januari 2024 KEPALA SD NEGERI 024 TAMBUSAI

SISWANTO, S.Pd,SD NIP. 197212122008011015

(5)

TIM PENCEGAHAN DAN PENANGANAN KEKERASAN DI LINGKUNGAN SEKOLAH DASAR NEGERI 024 TAMBUSAI

KECAMATAN TAMBUSAI KABUPATEN ROKAN HULU

No Nama Perwakilan Unsur Jabatan dalam

TPPK

1 ROMALI, S.Pd Guru Koordinator

2 YUSDI HARTANTO Ketua Komite Sekolah Anggota

3 NUR HAMIMAH, S.Pd Guru Anggota

4 TIANUR, S.Pd Guru Anggota

5 AMINUDDIN Tenaga Administrasi Anggota

Referensi

Dokumen terkait

SURAT PERNYATAAN Pada hari ini Senin Tanggal Tiga Puluh Bulan November Tahun Dua Ribu Lima Belas, kami yang bertanda tangan di bawah ini, Masyarakat Desa Rempung yang menjadi Calon

Dengan ini menyatakan bahwa Saya sudah melaksanakan tugas sebagai Guru Wiyata Bakti GWB pada : Satuan Pendidikan : SD Negeri Karang NPSN : 20316280 Alamat Satdik : Desa Karang RT 1

Tempat/tanggal lahir : Indramayu, 30 Maret 1984 Usia : 39 Tahun Pendidikan : Profesi Ners Unit Kerja/Instansi : UPTD RSUD INDRAMAYU Masih melaksanakan tugas sebagai tenaga perawat

Pada hari ini Tanggal…………..Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga / 10/2023 yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Wilayah Dampingan : : : Telah Menindaklanjuti Surat

SURAT PERNYATAAN Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Irwansyah Siregar S.Pd Tempat, tanggal lahir : Medan, 30-11-1983 Agama : Islam Kewarganegaraan :

Email :……… Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa dari pihak/lembaga/instansi/yayasan manapun ganda, apabila terbukti menerima beasiswa dari

123 Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak memiliki tanggungan peminjaman buku perpustakaan dan alat-alat maupun bahan-bahan laboratorium di seluruh sekolah atau fakultas di

Saya akan bertanggung jawab dan bersedia menanggung risiko jika terdapat kesulitan yang berkaitan dengan hal tersebut di kemudian hari.. Saya tidak akan menuntut pihak universitas jika