SURAT PERNYATAAN
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Irwansyah Siregar S.Pd
Tempat, tanggal lahir : Medan, 30-11-1983
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : S-1 Pendidikan Kepelatihan Olahraga Alamat : Jl Perjuangan No 173c Kec Medan Tembung
Kel Sidorejo Nomor Telp./Handphone : 082166377779
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya setia kepada Undang-Undang Dasar 1945, Pancasila, Negara Kesatuan Republik Indonesia, dan Pemerintahan yang sah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Medan, Januari 2023
(Irwansyah Siregar) Meterai
Rp.10.000,
