• Tidak ada hasil yang ditemukan

CONTOH FORMULIR SURAT PERNYATAAN

N/A
N/A
Akademik MAN 2 Model Medan

Academic year: 2023

Membagikan "CONTOH FORMULIR SURAT PERNYATAAN"

Copied!
1
0
0

Teks penuh

(1)

SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Irwansyah Siregar S.Pd

Tempat, tanggal lahir : Medan, 30-11-1983

Agama : Islam

Kewarganegaraan : Indonesia

Pendidikan Terakhir : S-1 Pendidikan Kepelatihan Olahraga Alamat : Jl Perjuangan No 173c Kec Medan Tembung

Kel Sidorejo Nomor Telp./Handphone : 082166377779

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya setia kepada Undang-Undang Dasar 1945, Pancasila, Negara Kesatuan Republik Indonesia, dan Pemerintahan yang sah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Medan, Januari 2023

(Irwansyah Siregar) Meterai

Rp.10.000,

Referensi

Dokumen terkait

SURAT PERNYATAAN MENGUNDURKAN DIRI Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :

SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Sebagai Calon Pnitia PBAK Fakultas Ekonomi Nama : Tempat, Tanggal Lahir : NIM/Jurusan : Semester : Menyatakan diri bahwa saya

iii SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : Rully Novitasari NIM : 1601028 Tempat, Tanggal Lahir : Sidoarjo, 08 Agustus 1998 Institusi : Akademi Keperawatan

Format Surat Pernyataan SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Nama : Tempat / Tanggal lahir : Alamat : Nomor Tlp / HP : Jabatan yang dilamar : Pendidikan

SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ……… Jenis Kelamin : ……… NIK : ……… Tempat Tgl Lahir : ……… Alamat : ……… ……… Dengan ini menyatakan bahwa sampai

Sekampung Udik Kode POS 34183 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini saya : Nama : RUSMINAWATI,S.Pd Jabatan : Kepala Sekolah Tempat Tugas : UPTD SDN 1 BANJAR AGUNG

Sumbang, September 2023 Yang menyatakan --- SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini orang tua dari siswa, Nama : ……….. Dengan ini menyatakan bersedia memberikan infaq

Jakarta 28 Mei 2023 Kepada Yang Terhormat : Bapak/Ibu Pimpinan di Tempat Dengan Hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Insafuddin Tempat/Tanggal Lahir :