Format Surat Pernyataan
SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama :
Tempat / Tanggal lahir :
Alamat :
Nomor Tlp / HP :
Jabatan yang dilamar : Pendidikan Terakhir : Perguruan Tinggi :
Sehubungan dengan pengumuman Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil Kementerian Perhubungan Republik Indonesia tahun 2019, bersama ini menyampaikan permohonan untuk melamar bekerja di Kementerian Perhubungan Republik Indonesia dengan menyatakan sesungguhnya saya:
1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang berkekuatan hukum tetap karena telah melakukan tindak kejahatan.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri dan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta.
3. Tidak atau sedang berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri / Pegawai Negeri dan tidak pernah diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil / Pegawai Negeri.
4. Tidak akan mengundurkan diri jika dinyatakan diterima sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil Kementerian Perhubungan Republik Indonesia dan bersedia mengganti kerugian Negara jika saya mengundurkan diri.
5. Bersedia di tempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia (NKRI) atau atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.
Pernyataan ini saya buat secara sadar dan tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun. Saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala konsekuensi berdasarkan hukum yang berlaku, jika dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar.
Tempat : Tanggal :
Yang membuat pernyataan
(materaiRp. 6000)
(namalengkap)
