Lampiran 1. Sampul Muka
Usulan Hibah Penulisan Buku Nasional harus menggunakan sampul depan berwarna Merah:
USULAN
HIBAH PENULISAN BUKU NASIONAL BOPTN 2015
JUDUL BUKU
SEMUA NAMA PENULIS (NIP/NUP)
(Nama Pengusul di-bold)
<INSTITUSI>
UNIVERSITAS INDONESIA
2015
Lampiran 2. Lembar Pengesahan
LEMBAR PENGESAHAN
Usulan Hibah Penulisan Buku Nasional 2015 1. Identitas Monograf, Buku Teks atau Buku Ajar Nasional
a) Judul Monograf, :
Buku Teks atau Buku Ajar
b) Bidang Ilmu : Kesehatan Sains Sosial-Humaniora
Teknologi
Multidisiplin c) Penerbit (yang telah
direncanakan untuk
mempublikasikan buku) :
d) Alamat Penerbit :
e) Jenis Buku yang diajukan : Teks Ajar Monograf
f) Jumlah halaman yang
direncanakan : 2. Identitas Pengusul (penulis pertama)
a) Nama lengkap :
b) NIP : c) Fak/Departemen/Program Studi :
d) HP : e) e-mail :
3. Identitas Institusi Penulis Buku (pilih salah satu)
Departemen : Program studi : Pusat Riset : Fakultas :
Depok, 2015
Mengetahui, Pengusul,
Ketua Departemen/Prodi/PusRis *) Fakultas___________, Universitas Indonesia
Nama lengkap Nama lengkap
NIP NIP
Menyetujui,
Dekan Fakultas___________/Ketua Program Pascasarjana Manajer Riset dan
Pengabdian Masyarakat
Fakultas__________, Universitas Indonesia
Nama lengkap Nama lengkap
NIP NIP
*)coret yang tidak perlu
Lampiran 3
FORMULIR APLIKASI
Hibah Penulisan Buku Nasional 2015
Nama : NIP/NUP : Fak : Judul Buku :
A. Tingkat Penyelesaian Buku
Unsur
Buku Rencana Judul Rencana Jumlah Kata
Realisasi Saat Pengajuan (%) Pendahulua
n
Bab 1
Bab 2
dst
Daftar
Referensi -
Ada Tidak
Jumlah halaman:
Indeks -
Ada Tidak
Jumlah halaman:
B. Rencana Penyelesaian Buku
KEGIATAN BULAN
MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV Pengumuman Penerima Hibah
Penandatanganan Kontrak
Pendampingan Penulisan Buku Nasional Tenggat penyerahan naskah final dan laporan akhir
dst
Lampiran 4. Surat Pernyataan Bebas Plagiarisme
SURAT PERNYATAAN BEBAS PLAGIARISME
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Tempat/Tanggal lahir : Fakultas/Departemen : NIP : Alamat :
dengan ini menyatakan bahwa naskah buku yang berjudul belum pernah diterbitkan, belum pernah menerima hibah penulisan buku atau yang sejenisnya untuk naskah yang sama dari Universitas Indonesia atau institusi lain, bebas dari plagiarisme dan bukan merupakan karya terjemahan atau saduran. Apabila saya ternyata di kemudian hari tidak memenuhi pernyataan yang telah disebutkan ini, maka saya bersedia mengembalikan hibah yang telah diberikan.
Demikianlah pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa ada unsur paksaan dari siapapun untuk keperluan pengajuan sebagai pemeroleh Hibah Penulisan Buku Nasional 2015.
Dibuat di : Pada tanggal : 2015
Yang Membuat Pernyataan
Materai Rp. 6000,00 (Nama Pengusul)
Lampiran 5. Surat Pernyataan Kesediaan Menuntaskan Buku
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENUNTASKAN BUKU
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Penulis 1 : Instansi :
NIP/NUP : Penulis 2 : Instansi :
NIP/NUP : Penulis 3 : Instansi :
NIP/NUP :
dengan ini menyatakan bahwa penulis bersedia menuntaskan naskah buku yang berjudul sesuai yang ditentukan dalam perjanjian Hibah Penulisan Buku Nasional. Apabila kami ternyata di kemudian hari tidak memenuhi pernyataan yang telah disebutkan ini, maka kami bersedia mengembalikan hibah yang telah diberikan.
Demikianlah pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa ada unsur paksaan dari siapapun untuk keperluan pengajuan sebagai pemeroleh Hibah Penulisan Buku Nasional 2015.
Dibuat di : Pada tanggal : 2015
Yang Membuat Pernyataan
Materai Rp. 6000,00
(Nama Pengusul)
Lampiran 6. Surat Keterangan sebagai dosen/periset UI (jika pengusul bukan dosen PNS/Pegawai Tetap UI)
Lampiran 7. Biodata setiap penulis sesuai format CV yang diberikan DRPM
