REKOMENDASI DOSEN PEMBIMBING
1. Nama Pelamar __________________________________
2. Minat Program Studi ___________________________________
3. Kekhususan Studi ___________________________________
4. Pengenalan terhadap Pelamar : - sebagai mahasiswa selama________ tahun - sebagai bawahan selama _________ tahun - sebagai kolega selama _________ tahun 5. Penilaian akademik terhadap pelamar untuk mengikuti program pendidikan
Hal-hal yang dianggap kuat
Hal-hal yang dianggap lemah
6. Dalam mengikuti program pendidikan diperkirakan pelamar akan, berhasil dengan memuaskan
cukup cakap untuk mengikuti pendidikan memerlukan bimbingan khusus untuk berhasil
7. Apabila terdapat persoalan yang berhubungan dengan kemajuan pendidikan pelamar, bersedia memberikan pertimbangan
tidak bersedia memberikan pertimbangan 8. Identitas Pemberi Rekomendasi
Nama Lengkap _______________________________________________________
Jabatan _______________________________________________________
Alamat _______________________________________________________
________________________________ No.Telp.________________
____________________
2018
_______________________________________
1
Tanda tangan Pemberi Rekomendasi
SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA DARI SUMBER LAIN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ...
No. KTP : ...
Tempat Tanggal Lahir : ...
Alamat : ...
No. HP : ...
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa dari Sumber/Lembaga/Instansi/Yayasan manapun.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran, tanpa paksaan dan tekanan dari pihak manapun. Saya bersedia mengembalikan dana beasiswa, dan menerima sanksi akademik maupun sanksi hukum apabila saya terbukti menerima beasiswa dari Sumber/Lembaga/Instansi/Yayasan manapun.
Surat pernyataan ini saya buat sebagai persyaratan pengajuan Beasiswa Pendidikan Magister Menuju Doktor Sarjana Unggulan (PMDSU).
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
..., ...2018 Yang Menyatakan,
Materai 6000
(...)
3
RIWAYAT HIDUP DAN PENDIDIKAN
CALON PENERIMA BEASISWA PMDSU KEMRISTEKDIKTI
Riwayat Hidup
a. Nama Lengkap : ...
b. Tgl Lahir/Umur : ...
c. Tempat Lahir : ...
d. Jenis Kelamin : (Pria/Wanita) *) e. Golongan Darah : ...
f. A g a m a : ...
g. Mobile Phone (HP) : ...
Pendidikan
a. Pendidikan Sarjana (S1) :
Lembaga Pendidikan : ... (dalam negeri/luar negeri) Bidang Ilmu/Jurusan/PS/Bagian : ...
Tahun masuk,... tahun lulus, ...
Status Akreditasi Program Studi (pada saat sedang studi ) :...
Yang Menyatakan,
(...)
LAMPIRAN-LAMPIRAN
1. Formulir pendaftaran sebagai mahasiswa Program Magister
2. Salinan Ijasah dan Transkrip Akademik Pendidikan Terakhir (S1) dilegalisir.
3. Melampirkan Kartu Tanda Penduduk (KTP)
4. Hasil print out pendaftaran Beasiswa PMDSU online yang bisa diakses pada http://beasiswa.ristekdikti.go.id/pmdsu/
5. Copy hasil/nilai TPA dan TOEFL (dengan syarat minimal bergantung pada ketentuan PRODI yang dituju)
6. Surat Keterangan Sehat dari Rumah Sakit atau PUSKESMAS setempat
Formulir & seluruh lampiran di copy dan dijilid jadi satu sebanyak 2 rangkap (asli untuk PsUB dan copy untuk sekretariat PPs Fakultas
5
