SURAT PERNYATAAN PUBLIKASI FOTO
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………
Tempat & Tanggal Lahir : ………
Jenis Kelamin : ………
Alamat : ………
………
No. KTP/SIM : ………
Agama : ………
NIM : ………
Prodi/Jurusan : ………
Menyatakan bahwa, saya mengizinkan pihak Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik Universitas Brawijaya untuk menggunakan foto saya bagi kepentingan fakultas. Kepentingan tersebut dapat berupa publikasi, promosi, situs web, dan atau materi promosi lainnya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dan tanda tangani dalam keadaan sehat, sadar, dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Malang, ………. 2019 Yang menyatakan,
Mahasiswa,
(……….) Materai
Rp 6000
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………
Tempat & Tanggal Lahir : ………
Jenis Kelamin : ………
Alamat : ………
………
Agama : ………
NIM : ………
Prodi/Jurusan : ………
Menyatakan bahwa, saya bersedia bertanggung jawab secara penuh atas informasi yang saya berikan kepada pihak panitia PKKMABA Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik 2019 dan pihak Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik Universitas Brawijaya. Jika terjadi hal-hal yang tidak diinginkan diluar dari informasi yang saya berikan maupun terdapat kesalahan serta manipulasi infomasi dari data yang telah saya cantumkan, saya tidak akan menyalahkan atau menuntut pihak panitia maupun pihak fakultas atas apa yang terjadi terhadap diri saya, serta bersedia menerima konsekuensi yang telah ditentukan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dan tanda tangani dalam keadaan sehat, sadar, dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Malang, ………. 2019 Yang menyatakan,
Mahasiswa,
(………)
Materai Rp 6000
SURAT PERNYATAAN
BEBAS NARKOBA DAN TINDAK KRIMINAL
Dengan ini saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ………
Tempat & Tanggal Lahir : ………
Jenis Kelamin : ………
Alamat : ………
………
Agama : ………
NIM : ………
Prodi/Jurusan : ………
Menyatakan bahwa tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam penggunaan dan atau pendistribusian barang-barang yang termasuk dalam golongan obat-obatan terlarang, narkotika, zat adiktif, psikotropika, tindakan kriminal, dan terorisme seperti yang telah ditetapkan oleh pemerintah Republik Indonesia.
Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan atau ternyata saya di kemudian hari melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia untuk dikeluarkan dari Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik Universitas Brawijaya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dan tanda tangani dalam keadaan sehat, sadar, dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Malang,………..2019
Mengetahui,
Orang Tua/Wali Mahasiswa
(………..)
Pembuat pernyataan Mahasiswa,
(………..) Materai
Rp 6000
PENGUNDURAN DIRI Dengan ini saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ………
Tempat & Tanggal Lahir : ………
Jenis Kelamin : ………
Alamat : ………
………
Agama : ………
NIM : ………
Prodi/Jurusan : ………
Menyatakan bersedia dikeluarkan dari Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik Universitas Brawijaya apabila selama dua semester masa perkuliahan berlangsung saya tidak mampu memenuhi Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimal 1,00.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dan tanda tangani dalam keadaan sehat, sadar, dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Malang,………. 2019 Yang menyatakan, Mahasiswa,
(……….………) materai
6000
SURAT PERNYATAAN
SANGGUP MENGIKUTI ATURAN DAN TATA TERTIB
FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK UNIVERSITAS BRAWIJAYA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………
Tempat & Tanggal Lahir : ………
Jenis Kelamin : ………
Alamat : ………
………
Agama : ………
NIM : ………
Prodi/Jurusan : ………
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia mengikuti segala aturan, ketentuan, dan tata tertib Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik Universitas Brawijaya (mengikuti seluruh rangkaian PKKMABA, mengikuti PKM, mengikuti kegiatan universitas dan fakultas, mengikuti seminar/workshop/pelatihan, mengikuti upacara-upacara yang telah ditentukan). Jika saya tidak melaksanakan kegiatan yang disebutkan di atas, saya bersedia menerima sanksi yang telah ditentukan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dan tanda tangani dalam keadaan sehat, sadar, dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Malang,……….2019
Yang menyatakan,
Mahasiswa,
(………..) Materai Rp 6000
